2016年3月16日 星期三

自傷行為的介入策略--功能性溝通訓練

李明洋

一、五年級的轉學生

小武是個五年級的重度智障轉學生,之所以轉學,是因為他有太多的"輝煌歷史":不聽老師指令、時常衝出教室、只要是喜歡的事物,非得拿到手,否則大吵大鬧。以頭撞牆,手肘擊打下顎,拳頭擊打牆壁,腳用力踱地是他最常用來表達憤怒的方式,從他頭頂一大塊禿髮以及缺了兩顆門牙的情形可以推斷,小武自傷的力道不輕。

二、暴風雨前的寧靜

在還未見到小武的期末轉銜會議上,我聽到來自小武前任教師及現在養護機構人員的說明,雖然對方語帶保留,但是我心裡多少有個譜:"這個孩子若不是狀況已經到了無法處理的地步,絕不會拖到五年級才辦轉學!"雖然,自己的心裡多少有點擔心,深怕自己沒有能力處理好小武的行為問題,然而,卻又有種"不經一事,不長一智"的心態,因此,還是決定讓自己姑且試試。

三、首次接觸

開學第一天,小武果然不負眾望,一進教室,就表現出其應有的特色:將書包隨手亂扔,然後口中唸唸有詞, 一下口操台語:"這是啥?"然後不等回答,又一句:"大便超人!"。正在我丈二金剛摸不著頭際時,只見小武手上已多了一個拼圖的蓋子,然後一邊用手拍著蓋子,一邊不斷地大叫:"麥當撓(勞)....麥當撓(勞)啦!"

依照小武前任老師的解釋,這樣的情形表示小武就快要發脾氣了!果不其然,只見小武口中仍"麥當撓...麥當撓啦!"地喊著,身體卻已盤在地上,一面用腳用力踱地,一面用手擊打著自己的頭。

我想,他可能是想要得到某樣東西,卻得不到,所以用這種自傷的行為來表達他的需求與不滿。於是,我試著拿幾樣東西到他面前問他,是不是要這個?是不是要那個?然而,不論我怎麼問,小武總是重複著方才的行為,而且似乎愈來愈激烈。

在無可選擇的情況下,我大聲地吼了他一下。結果!小武似乎被我的吼聲給驚嚇了,自傷的行為也因此而暫時停止。於是,我順勢要求他從地上爬起,坐到椅子上。重新把東西拿到他面前,逐一詢問他,是否要某樣東西。最後,他接受了彩色筆。原來他是要用筆畫拼圖蓋--這就是我與小武的第一次"溝通"。

四、前制作業

在後來的一週內,我和小武就在猜測、自傷、吼叫或隔離、暫停、詢問、接受或繼續自傷...等一連串的嘗試中建立起關係。在這段期間,除了透過電話與聯絡簿和小武的機構人員聯繫外,我也在幾次偶然的機會下與小武的親人接觸,因此對於小武的個性、學習特性、喜好、自傷行為的成因...等,有了更進一步的瞭解。此外,透過平時的觀察記錄,也逐漸讓我能夠更加掌控小武自傷行為的前因與後果,進而有助於日後介入策略的研擬。

五、大有斬獲

經由上述的嘗試、訪談與觀察,我大致得到了如下幾個結論:

1.小武雖具有口語表達能力,但多半屬於由二至三個字所組成的語詞,比如阿公、畫畫、垃圾車、麥當撓(勞)、拜拜等。

2.即便小武能夠表達某些短句,比如:"這是啥?"、"那是啥?"但其背後所代表的意義卻未必與句子的本意吻合,例如當他說:"這是啥?"時,多半不是真的想得到答案,而是一種不具意義的自我對話。因此,即便你照著他的問句去回答他,他也未必會照著你的答案去做回應,或得到滿足,只是不斷地重複:"這是啥?"。

3.某些語詞代表著特定的情緒,比如當他說:"麥當撓(勞)啦!"時,多半是發脾氣的前兆。又如當他自傷時,即使沒有流血,卻也不斷地發出:"流血了!"的嚎叫時,多半是表達一種不滿與憤怒的情緒,希望對方能夠就範。

4.小武自傷的原因主要是想要做出一種要求,也就是以自傷的行為來做為得到物品或活動的手段,因為在他的經驗之中,只要祭出自傷行為,周遭的人多半會妥協。

六、研擬介入計畫

約略對小武的問題行為有所認識與掌控後,我擬定了以下2個主要的策略,以改善小武的自傷行為:

1.功能性溝通訓練:

為主要的介入策略,主要是考量小武自傷行為的功能在於表達需求,加上小武具有簡易的口語表達能力,因此在訓練的過程中,要求他用口說的方式,表達需求,並且視小武的學習狀況,逐漸增加句子的長度。例如一開始,只要小武說出"筆"、"紙"、"畫畫"、"杯子"等簡短的"物品或活動名稱",即可得到物品,然後逐漸增加句子的組成元素,例如"我要+物品或活動名稱",到最後的"我要+動作+物品或活動名稱",使句子趨於完整。

當小武以句子表達出所要的物品或活動時,我就會讓他得到物品或從事想進行活動。為了製造機會,我會事先將某些小武喜歡的物品,放在小武看得到卻拿不到的地方。如果小武無法在第一時間表達正確的語句,我會提示他前幾個字,然後要他接續表達。當然,適時的圖像輔助以及節奏的使用技巧,對於小武的語句學習是有幫助的。方法是,當小武無法正確表達語句時,我會在可攜式小白板上用不同顏色的筆畫出幾個不同的形狀,例如"我要畫畫"這個句子,我會用2個紅色圓形代表"我要",2個藍色正方形代表"畫畫",然後拉著小武的手,輕拍圖形,同時念出句子,反覆幾次,小武多半都能順利達成目的。這種方法,尤其對於結構較長的句子,特別有效(相關教學內容,可參考"以節奏融入智障孩子的語句教學 ")。

2.隔離策略:

除了功能性溝通訓練之外,有時必須適時搭配隔離策略,以中斷小武的自傷行為,避免傷害擴大。因為經由觀察發現,小武對於隔離具有某種程度的畏懼,尤其是當大家在從事上課活動時,將小武隔離在遠離群眾的另一端,使其可以看到同儕的情形,卻又無法參與其中。

隔離時,我會要求小武站在一張離牆壁1公尺左右的風琴椅子上,然後雙手放在頭上,這樣的用意在於防止小武繼續產生自傷行為,原因在於,小武的平衡感不佳,因此要求他站在無把手與椅靠的風琴椅上,如此一來,為了避免自己跌下,小武必須時時保持身體的平衡,加上雙手放在頭上,即便他想揮擊自己的身體或擊打牆壁,都可能造成身體的動搖,而使自己失去平衡。此外,由於風琴椅離牆壁1公尺左右,更使得小武無法搆到牆面。

由於隔離策略的目的在於中斷自傷行為,因此每次實施隔離的時間均不長。只要小武的自傷行為中斷,我就會立即提示他以適當的方式表達需求。一旦他成功地做出表達,就讓他返回座位,並予以鼓勵。

七、結果與成效

經由一學期的實施,小武的自傷行為發生率已大幅改善,從學期初的70%以上,降到幾乎沒有發生。且小武多半能以口語表達需求,有時即使無法主動表達,但在提示下,也都能成功地表達出句子。也正因如此,隔離策略的使用頻率
以及小武的外傷均顯著減少,頭頂上也長出了頭髮。而從機構、小武以前學校的老師,以及家人的口中得知,小武的改變著實令他們感到相當驚訝。總上所述可知,以功能性溝通訓練介入小武的自傷行為後,確實能有效降低其自傷行為的發生率。