自傷行為的介入策略--功能性溝通訓練

李明洋

一、五年級的轉學生

小武是個五年級的重度智障轉學生，之所以轉學，是因為他有太多的"輝煌歷史":不聽老師指令、時常衝出教室、只要是喜歡的事物，非得拿到手，否則大吵大鬧。以頭撞牆，手肘擊打下顎，拳頭擊打牆壁，腳用力踱地是他最常用來表達憤怒的方式，從他頭頂一大塊禿髮以及缺了兩顆門牙的情形可以推斷，小武自傷的力道不輕。

二、暴風雨前的寧靜

在還未見到小武的期末轉銜會議上，我聽到來自小武前任教師及現在養護機構人員的說明，雖然對方語帶保留，但是我心裡多少有個譜："這個孩子若不是狀況已經到了無法處理的地步，絕不會拖到五年級才辦轉學!"雖然，自己的心裡多少有點擔心，深怕自己沒有能力處理好小武的行為問題，然而，卻又有種"不經一事，不長一智"的心態，因此，還是決定讓自己姑且試試。

三、首次接觸

開學第一天，小武果然不負眾望，一進教室，就表現出其應有的特色：將書包隨手亂扔，然後口中唸唸有詞， 一下口操台語:"這是啥?"然後不等回答，又一句:"大便超人!"。正在我丈二金剛摸不著頭際時，只見小武手上已多了一個拼圖的蓋子，然後一邊用手拍著蓋子，一邊不斷地大叫:"麥當撓(勞)....麥當撓(勞)啦!"

依照小武前任老師的解釋，這樣的情形表示小武就快要發脾氣了!果不其然，只見小武口中仍"麥當撓...麥當撓啦！"地喊著，身體卻已盤在地上，一面用腳用力踱地，一面用手擊打著自己的頭。

我想，他可能是想要得到某樣東西，卻得不到，所以用這種自傷的行為來表達他的需求與不滿。於是，我試著拿幾樣東西到他面前問他，是不是要這個?是不是要那個?然而，不論我怎麼問，小武總是重複著方才的行為，而且似乎愈來愈激烈。

在無可選擇的情況下，我大聲地吼了他一下。結果！小武似乎被我的吼聲給驚嚇了，自傷的行為也因此而暫時停止。於是，我順勢要求他從地上爬起，坐到椅子上。重新把東西拿到他面前，逐一詢問他，是否要某樣東西。最後，他接受了彩色筆。原來他是要用筆畫拼圖蓋--這就是我與小武的第一次"溝通"。

四、前制作業

在後來的一週內，我和小武就在猜測、自傷、吼叫或隔離、暫停、詢問、接受或繼續自傷...等一連串的嘗試中建立起關係。在這段期間，除了透過電話與聯絡簿和小武的機構人員聯繫外，我也在幾次偶然的機會下與小武的親人接觸，因此對於小武的個性、學習特性、喜好、自傷行為的成因...等，有了更進一步的瞭解。此外，透過平時的觀察記錄，也逐漸讓我能夠更加掌控小武自傷行為的前因與後果，進而有助於日後介入策略的研擬。

五、大有斬獲

經由上述的嘗試、訪談與觀察，我大致得到了如下幾個結論:

1.小武雖具有口語表達能力，但多半屬於由二至三個字所組成的語詞，比如阿公、畫畫、垃圾車、麥當撓(勞)、拜拜等。

2.即便小武能夠表達某些短句，比如:"這是啥?"、"那是啥?"但其背後所代表的意義卻未必與句子的本意吻合，例如當他說:"這是啥?"時，多半不是真的想得到答案，而是一種不具意義的自我對話。因此，即便你照著他的問句去回答他，他也未必會照著你的答案去做回應，或得到滿足，只是不斷地重複:"這是啥?"。

3.某些語詞代表著特定的情緒，比如當他說:"麥當撓(勞)啦!"時，多半是發脾氣的前兆。又如當他自傷時，即使沒有流血，卻也不斷地發出:"流血了!"的嚎叫時，多半是表達一種不滿與憤怒的情緒，希望對方能夠就範。

4.小武自傷的原因主要是想要做出一種要求，也就是以自傷的行為來做為得到物品或活動的手段，因為在他的經驗之中，只要祭出自傷行為，周遭的人多半會妥協。

六、研擬介入計畫

約略對小武的問題行為有所認識與掌控後，我擬定了以下2個主要的策略，以改善小武的自傷行為：

1.功能性溝通訓練：

為主要的介入策略，主要是考量小武自傷行為的功能在於表達需求，加上小武具有簡易的口語表達能力，因此在訓練的過程中，要求他用口說的方式，表達需求，並且視小武的學習狀況，逐漸增加句子的長度。例如一開始，只要小武說出"筆"、"紙"、"畫畫"、"杯子"等簡短的"物品或活動名稱"，即可得到物品，然後逐漸增加句子的組成元素，例如"我要+物品或活動名稱"，到最後的"我要+動作+物品或活動名稱"，使句子趨於完整。

當小武以句子表達出所要的物品或活動時，我就會讓他得到物品或從事想進行活動。為了製造機會，我會事先將某些小武喜歡的物品，放在小武看得到卻拿不到的地方。如果小武無法在第一時間表達正確的語句，我會提示他前幾個字，然後要他接續表達。當然，適時的圖像輔助以及節奏的使用技巧，對於小武的語句學習是有幫助的。方法是，當小武無法正確表達語句時，我會在可攜式小白板上用不同顏色的筆畫出幾個不同的形狀，例如"我要畫畫"這個句子，我會用2個紅色圓形代表"我要"，2個藍色正方形代表"畫畫"，然後拉著小武的手，輕拍圖形，同時念出句子，反覆幾次，小武多半都能順利達成目的。這種方法，尤其對於結構較長的句子，特別有效(相關教學內容，可參考"以節奏融入智障孩子的語句教學 ")。

2.隔離策略:

除了功能性溝通訓練之外，有時必須適時搭配隔離策略，以中斷小武的自傷行為，避免傷害擴大。因為經由觀察發現，小武對於隔離具有某種程度的畏懼，尤其是當大家在從事上課活動時，將小武隔離在遠離群眾的另一端，使其可以看到同儕的情形，卻又無法參與其中。

隔離時，我會要求小武站在一張離牆壁1公尺左右的風琴椅子上，然後雙手放在頭上，這樣的用意在於防止小武繼續產生自傷行為，原因在於，小武的平衡感不佳，因此要求他站在無把手與椅靠的風琴椅上，如此一來，為了避免自己跌下，小武必須時時保持身體的平衡，加上雙手放在頭上，即便他想揮擊自己的身體或擊打牆壁，都可能造成身體的動搖，而使自己失去平衡。此外，由於風琴椅離牆壁1公尺左右，更使得小武無法搆到牆面。

由於隔離策略的目的在於中斷自傷行為，因此每次實施隔離的時間均不長。只要小武的自傷行為中斷，我就會立即提示他以適當的方式表達需求。一旦他成功地做出表達，就讓他返回座位，並予以鼓勵。

七、結果與成效

經由一學期的實施，小武的自傷行為發生率已大幅改善，從學期初的70%以上，降到幾乎沒有發生。且小武多半能以口語表達需求，有時即使無法主動表達，但在提示下，也都能成功地表達出句子。也正因如此，隔離策略的使用頻率
以及小武的外傷均顯著減少，頭頂上也長出了頭髮。而從機構、小武以前學校的老師，以及家人的口中得知，小武的改變著實令他們感到相當驚訝。總上所述可知，以功能性溝通訓練介入小武的自傷行為後，確實能有效降低其自傷行為的發生率。