極重度多障生如廁訓練

李明洋

在特教實務現場，許多特教班老師常為身障孩子的如廁問題頭痛不已，卻苦無對策。也有許多特教老師因訓練身障孩子如廁無顯著成效而放棄，索性讓孩子穿著尿布上課。然而，隨著孩子年紀漸長，伴隨而來的，將是孩子的生理、心理及家庭經濟問題。

在為身障孩子進行如廁訓練前，訓練者除了必須考量孩子的膀胱控制能力外，尚須注意孩子的行動能力、手部動作能力、感官功能，以及接受指令等能力的發展。以下是筆者以訓練極重度多障(智障、聽障、語障、肢障)孩子小宏如廁為例，分別針對各項要件說明訓練要素：

1.膀胱控制能力:

要了解孩子的膀胱控制能力，可以觀察在正常飲食下，孩子一天如廁幾次?吃東西或喝流質的食物後，約多久排尿?每次排尿的間隔時間多久?如果孩子喝完飲料後不久就排尿，且每次間隔時間過短，或一天的次數過多(超過九次以上)，表示孩子的膀胱控制能力還不大理想。此時，訓練者可能需要評估訓練的可行性，看看是否要等孩子大一點再訓練。

為了了解小宏的膀胱控制能力，記錄下他在正常飲食下的排尿狀況，結果發現，每次排尿的間隔時間均多於兩節課，可見控制能力尚佳。在擬定訓練計畫時，可將小宏的如廁時間安排在下課，使他可以正常參與上課活動。

2.行動能力:

孩子能否獨立如廁，與行動能力有莫大關聯性。如果孩子無法行動，要求他獨立如廁則難上加難。觀察的要點包括:是否可以獨立運用雙腳行走?是否可以在助行輔具的協助下行進?是否可以獨立坐下、起身、轉身等。例如，孩子以輪椅代步，且需他人協助才能前進、上下輪椅，則訓練者得先培養孩子獨立操作輪椅前進，以及上下輪椅的技能，才有助於獨立如廁的訓練。

以小宏為例，雖然小宏行走不穩且緩慢，卻能獨自行走五十公尺以上，且能獨立坐下、起身及轉身，表示他的行走能力尚佳。

3.手部動作能力:

在如廁過程中，有許多步驟與手部動作密切相關，例如穿脫衣褲、開關門和電燈、按壓沖水開關、洗手等。因此，如果孩子的手部動作發展狀況未臻理想，可以在訓練如廁前，加強孩子的手部技能，或在訓練的同時，採用身體示範(physical model)或褪除(fading)等策略，以強化孩子的手部技能。

例如:小宏無法將褲子完全拉下，穿褲子時也無法將衣服塞進褲子裡，剛開始會以肢體協助他穿脫褲子，然後逐漸減少協助，最後只需適時提示，小宏就能完成穿脫褲子的動作。

4.感官功能:

如果孩子為視障或聽障，且經矯正仍無法使視覺及聽覺有效發揮，可能須針對孩子的個別需求，設計符合需求的替代輔具，協助他完成如廁。

例如小宏為重度聽障，而且未配戴助聽器，因此，筆者以手勢、表情和圖卡引導他完成如廁的各項步驟，並在他如廁完畢時，以視覺訊號輔具提示他起身。至於視障孩子，則可以利用聽覺(如在排尿時發出聲音訊號，告知他成功如廁)或觸覺(如在地上鋪地墊引導行走路線)線索，彌補他視覺功能上的不足，訓練如廁。

5.接受指令的能力:

孩子能否了解訓練者的指令，往往是評估是否可以接受如廁訓練的重要指標。無論透過簡單的手勢、聲音、表情、單字、圖卡等，只要可以聽從訓練者的指令，都有成功達成獨立如廁目標的機會。

例如小宏沒有口語能力，也聽不見指令，因此訓練時以誇大的肢體動作，教導小宏了解起立、前進、坐下等簡單指令，並以馬桶圖卡提示他如廁的指令。

高雄師範大學鈕文英教授曾調查國內辦理融合教育的班級發現，大小便失禁是身障孩子最令教師感到棘手的問題，也是阻礙身障孩子成功融入班級的主因。為身障孩子衡量如廁訓練的可行性，研擬適切的介入計畫，以及有系統的訓練孩子，使他早日建立良好的如廁習慣，不僅有助於身障孩子在學校作息的正常化，也將使其更順利的融入班級及社區生活。

(本文原刊載於2009年5月3日國語日報特殊教育版)