2016年1月11日 星期一

極重度多障生如廁訓練

李明洋

在特教實務現場,許多特教班老師常為身障孩子的如廁問題頭痛不已,卻苦無對策。也有許多特教老師因訓練身障孩子如廁無顯著成效而放棄,索性讓孩子穿著尿布上課。然而,隨著孩子年紀漸長,伴隨而來的,將是孩子的生理、心理及家庭經濟問題。

在為身障孩子進行如廁訓練前,訓練者除了必須考量孩子的膀胱控制能力外,尚須注意孩子的行動能力、手部動作能力、感官功能,以及接受指令等能力的發展。以下是筆者以訓練極重度多障(智障、聽障、語障、肢障)孩子小宏如廁為例,分別針對各項要件說明訓練要素:

1.膀胱控制能力:

要了解孩子的膀胱控制能力,可以觀察在正常飲食下,孩子一天如廁幾次?吃東西或喝流質的食物後,約多久排尿?每次排尿的間隔時間多久?如果孩子喝完飲料後不久就排尿,且每次間隔時間過短,或一天的次數過多(超過九次以上),表示孩子的膀胱控制能力還不大理想。此時,訓練者可能需要評估訓練的可行性,看看是否要等孩子大一點再訓練。

為了了解小宏的膀胱控制能力,記錄下他在正常飲食下的排尿狀況,結果發現,每次排尿的間隔時間均多於兩節課,可見控制能力尚佳。在擬定訓練計畫時,可將小宏的如廁時間安排在下課,使他可以正常參與上課活動。

2.行動能力:

孩子能否獨立如廁,與行動能力有莫大關聯性。如果孩子無法行動,要求他獨立如廁則難上加難。觀察的要點包括:是否可以獨立運用雙腳行走?是否可以在助行輔具的協助下行進?是否可以獨立坐下、起身、轉身等。例如,孩子以輪椅代步,且需他人協助才能前進、上下輪椅,則訓練者得先培養孩子獨立操作輪椅前進,以及上下輪椅的技能,才有助於獨立如廁的訓練。

以小宏為例,雖然小宏行走不穩且緩慢,卻能獨自行走五十公尺以上,且能獨立坐下、起身及轉身,表示他的行走能力尚佳。

3.手部動作能力:

在如廁過程中,有許多步驟與手部動作密切相關,例如穿脫衣褲、開關門和電燈、按壓沖水開關、洗手等。因此,如果孩子的手部動作發展狀況未臻理想,可以在訓練如廁前,加強孩子的手部技能,或在訓練的同時,採用身體示範(physical model)或褪除(fading)等策略,以強化孩子的手部技能。

例如:小宏無法將褲子完全拉下,穿褲子時也無法將衣服塞進褲子裡,剛開始會以肢體協助他穿脫褲子,然後逐漸減少協助,最後只需適時提示,小宏就能完成穿脫褲子的動作。

4.感官功能:

如果孩子為視障或聽障,且經矯正仍無法使視覺及聽覺有效發揮,可能須針對孩子的個別需求,設計符合需求的替代輔具,協助他完成如廁。

例如小宏為重度聽障,而且未配戴助聽器,因此,筆者以手勢、表情和圖卡引導他完成如廁的各項步驟,並在他如廁完畢時,以視覺訊號輔具提示他起身。至於視障孩子,則可以利用聽覺(如在排尿時發出聲音訊號,告知他成功如廁)或觸覺(如在地上鋪地墊引導行走路線)線索,彌補他視覺功能上的不足,訓練如廁。

5.接受指令的能力:

孩子能否了解訓練者的指令,往往是評估是否可以接受如廁訓練的重要指標。無論透過簡單的手勢、聲音、表情、單字、圖卡等,只要可以聽從訓練者的指令,都有成功達成獨立如廁目標的機會。

例如小宏沒有口語能力,也聽不見指令,因此訓練時以誇大的肢體動作,教導小宏了解起立、前進、坐下等簡單指令,並以馬桶圖卡提示他如廁的指令。

高雄師範大學鈕文英教授曾調查國內辦理融合教育的班級發現,大小便失禁是身障孩子最令教師感到棘手的問題,也是阻礙身障孩子成功融入班級的主因。為身障孩子衡量如廁訓練的可行性,研擬適切的介入計畫,以及有系統的訓練孩子,使他早日建立良好的如廁習慣,不僅有助於身障孩子在學校作息的正常化,也將使其更順利的融入班級及社區生活。

(本文原刊載於2009年5月3日國語日報特殊教育版)