李明洋
(本文刊登於2013年3月1日國語日報特殊教育版)
一、前言
小哲（化名）是一個重度智障、不具口語能力的小六男孩。長久以來，小哲只要想上廁所，就一定會走到老師面前，用手反覆拍打私處，對著老師猛點頭，一副快憋不住的樣子，直到老師給予回應，他才飛奔至廁所如廁。如果碰巧老師不在，那麼小哲就直接尿在褲子裡。
老師曾經想透過控制飲水量，減少小哲如廁的次數，但只能治標，未能改善他依賴別人回應再行動的情況。
二、個案的觀察與研究
在請教小哲的父母和他以前的老師後，筆者有以下發現：
1.在處理事情上，小哲頗為被動，尤其是「啟動（initiation）」的機制相當薄弱。換句話說，在執行工作之前，小哲可能缺少誘發任務執行的機制，而教師的回應等同於啟動機制。
2.小哲喜歡喝水，喝水導致頻尿，卻無法主動如廁，進而造成他人的困擾。
3.無論飲水多寡，小哲都是在下課時才會向老師表達如廁意願。這顯示：小哲的膀胱機能正常，尚能自我控制。
4.限制小哲飲水，雖然能減少如廁次數，但以手拍打私處的動作，畢竟不雅。況且飲水不足，有礙身體健康。
綜合以上可知，唯有教導小哲「主動如廁的技能」，才是治本的長久之計。
三、量身擬訂行為改變計畫
筆者參考「圖片兌換溝通系統（Picture Exchange Communication System，簡稱PECS）」的原理，運用圖片當作小哲與他人溝通的工具。
在PECS教學原理中，教學者透過增強物的操弄，來誘使學習者產生動機，進而建立圖片兌換的行為。在進行圖片兌換教學時，教學者通常會先在學習者面前呈現增強物，誘使他伸手拿取（促使產生動機）。這時，教學者再引導學習者拿取圖卡，以換得想要的增強物（建立圖片兌換行為）。
不過，像小哲這樣ˋ的個案不能完全套用一般的訓練機制，主要原因是：小哲並非經由增強物的呈現而產生如廁動機，而是因生理需求迫使他產生尿意。也因此，教師不易透過增強物，來誘使小哲產生如廁動機。
筆者採取變通做法：在課堂活動時，以「喝水」當作增強物，再配合圖卡訓練。每當小哲反應正確或有好表現時，即讓他喝水。而多喝水的結果，剛好可以刺激如廁動機，自然形成一個正向循環。
四、教學準備與訓練
擬訂好訓練計畫後，筆者即開始製作教具。
先以電腦列印代表「如廁」的圖片，然後剪裁成5乘5大小，加以護貝，並在護貝的圖卡背面黏上魔鬼氈。
另外，在小哲坐位桌面的右上方，用顯眼的彩色膠帶貼出置放圖卡區。教具製作完畢，便配合教學進度，開始進行訓練。
首先，在小哲桌上放置一個裝了半杯水的杯子，並於桌面右上角黏貼「如廁圖卡」。在課堂上，當小哲正確作答或表現優良時，就讓他喝一口水，作為獎勵。
下課時，筆者待在教室裡，一邊處理教學事務，一邊觀察小哲；如果小哲起身表達如廁意願，筆者就立即拿起他桌上的如廁圖卡，引導他看著圖卡，同時對他說：「我要尿尿。」接著，再把圖卡交給小哲，引導他放回自己的桌上，然後去如廁。如廁完畢後，就讓小哲去做喜歡的活動，當作行為完成的獎勵。
實施一段時間後，筆者不再示範，而是要求小哲把圖卡放在桌上，再去如廁。再過一段時間，筆者遠離坐位，讓小哲自己去解決如廁的問題，除非有必要，才給予協助。最後，筆者離開教室，到緊鄰的辦公室，透過門窗觀察小哲的行為。
五、行為改變有成效
經過將近兩個月的訓練，小哲已經可以透過圖卡，依生理需求而自動前往廁所，完全不需要等待老師的回應再行動了。
後來，筆者進一步為小哲製作一本專屬於他的溝通冊，教導小哲透過溝通冊來表達如廁意願，甚至更多生活的需求。
如今，每當小哲想上廁所時，就會拿起溝通冊，從裡面找出如廁圖卡，黏貼在溝通冊上，然後直接到廁所去。如廁完畢，他會回到坐位，把如廁圖卡收回原來的位置。接著，再挑出另一張具有獎勵性質的「騎腳踏車」圖卡，黏貼在溝通冊上，最後興高采烈的跑出教室去騎腳踏車。
以PECS教學原理為基礎，依個案調整變通方法，就能訓練重度智能障礙孩子學會生活自理技能，減少對他人的依賴。
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