2012年9月6日 星期四

漫談促進溝通訓練FC(9)-待解決之爭議

李明洋   

*本系列文章部分內容改寫自筆者另兩篇文章"談促進溝通訓練的歷史及其給予臺灣的啟示 "和"促進溝通訓練相關議題之探討 "(此兩篇文章均已刊登)。

全文下載: https://docs.google.com/open?id=0B_zrE5BWeaynb3Jjb1hXSXdZeTg

一、變了調的打字溝通

如筆者前幾篇所述,FC不僅在"失用症"理論的闡述上被各方所質疑,而在進行FC時,協助者也可能不自主地影響個案打字,甚至因而衍生出訴訟案件,導致身障者個人、家庭及社會的軒然大波(詳細論述請見"漫談促進溝通訓練FC(4)-謎一般的理論 "、"漫談促進溝通訓練FC(5)-真正打字的人 "、"漫談促進溝通訓練FC(6)-協助還是控制 "、"漫談促進溝通訓練FC(7)-走鋼索的行為 "等文)。除此之外,國內許多打字溝通的推廣者對於FC、IPM及RPM之間的關係不甚了然,甚至連自己推廣的打字溝通法也未必清楚,所以張冠李戴的情形時有所見,例如某些人明明嘴上倡議FC,但實際做的卻是混雜了IPM的元素,成了四不像的FCIPM(詳細論述請見"漫談促進溝通訓練FC(8)-亂象中的怪象 "一文),也因此使得國內的"打字溝通"變了調。當然,由於FC原本就有許多論點與作法仍舊充滿爭議,所以在"先天已不足,後天又失調"的加成之下,更讓外界看得一頭霧水。於此,筆者將自己從目前國內FC所觀察到的諸多爭議點條述如下,並提出若干看法,供各界參考:

二、打字溝通適用於所有個案嗎?

當初Oppenheim認為自閉症者由於受到"失用症"的影響,使其無法控制肢體運作,所以提出以手協助自閉症者溝通的方法[1]。後來,Biklen不僅將失用症用於解釋自閉症肢體控制不良的問題,更用於解釋自閉症者低口語及無口語的成因[2],然而在使用對象上,卻又不只是自閉症者,還包括腦性麻痺者、智障者等,致使其理論與實務之間的連結產生落差,亦即失用症理論只用來解釋自閉症者,但在使用上卻又為何納入腦性麻痺和智障者?(詳細論述請見"漫談促進溝通訓練FC(4)-謎一般的理論"一文)也正因如此,使得外界對FC更為模糊。

然而,這樣的模糊情形到了國內,情況不但沒有改善,反而變本加厲,更是讓人霧裡看花。當初Crossley和Biklen只不過將FC的個案推廣到智障者和腦性麻痺者等"有條件"的身障者身上,尚且被外界所質疑,結果我們在國內的一些打字溝通研習會場以及一些打字溝通社群的網站上,卻常聽到或看到FC的支持者表示,FC適用於所有低口語及無口語能力的個案,似乎過於誇大了FC的效用及適用對象。

事實上,在Biklen所成立的ICI官方網站上即明白指出,FC並非對任何人有用[3];Crossley也表示,FC僅適用於需要擴大溝通輔具,且其手部技能不及語言能力者,比如自閉症者、智能障礙者和輕度腦性麻痺者等,致於手部控制能力嚴重不足者則不建議使用,例如重度肢體障礙者就不適合使用FC[4]。

筆者認為,在所有的低口語及無口語身障者中,理應有少數的身障者可以在肢體協助之下,逐步建立起獨立打字甚至筆談的能力,但絕不是像許多FC支持者所倡議的,來者不拒,全盤接收。然而,不幸的是,國內部分FC倡議者竟將FC的成效及適用範圍過於誇大,意圖將所有低口語和無口語的身障者納入打字溝通的範疇[註1],如此一來,若家長或家屬在嘗試多年之後才恍然發現孩子和親人並不適合FC,那麼試問:這些家長和家屬長久以來所投注的心力、勞力,以及寄予的希望是否將毀於一旦?這個後果,FC的倡議者願意以及能夠承擔嗎?

三、相互信賴真的是FC成功的關鍵嗎?

根據Crossley的說法,協助者的存在除了可以提供個案打字時肢體上的協助外,更重要的是,尚能給與個案情感上的支持,建立其與人溝通的自信,而從雙方互動當中所培養的信賴感,則是決定FC能否成功的關鍵[4]。也因此,當以往的實驗研究結果指出,個案無法在協助者知道答案的情形下正確打字時,FC支持者遂提出反駁,認為測試個案會破壞個案和協助者之間的信賴關係,而且也認為參與實驗的協助者和個案之間的熟悉度不足,以致於影響個案的打字表現(相關論述請見"漫談促進溝通訓練FC(5)-真正打字的人"一文)。

但我們發現,在國內的打字溝通會場上,許多講師竟能在不必和個案建立關係的情況下,即可抓著個案的手在字母版上不斷打出字句,不僅如此,有些講師甚至還可以在個案對面,抓著個案的手打字(通常進行打字溝通時,協助者多半在個案的旁邊提供協助),即使他們素未謀面!於是,當人們不解何以平常怎麼協助個案,個案都無法打出字,但講師卻能一試成功時,這些講師就會解釋道:"因為我很熟練!"或者是:"因為我相信他有能力!"彷彿這些試不出來的家長和老師都是因為練習得不夠熟練,或不相信孩子有能力可以打字似的。

於此,我們不妨逐一檢視:

1.FC支持者認為FC的臨床實驗結果之所以無效,主要是因為協助者的熟練度不足,致使個案的打字表現受到影響,但事實是,多數實驗的協助者都是相當純熟的老手,而實驗結果仍舊無法協助個案打出正確答案;

2.FC支持者認為,FC個案在實驗情境中之所以打不出字,是因為協助者沒有和個案建立互相信賴的關係,所以影響個案打字的表現,但事實是多數實驗的協助者都已和個案培養出互相信賴的關係,而且宣稱可以透過FC打字溝通,結果也是無法協助個案打出正確答案;

3.國內許多研習會場的講師在初次見面時就可以協助個案打出字,於是認為是自己夠熟練且信任個案的緣故,但事實是:(1)這些都只是講師自己的說詞;(2)會場也不是控制嚴謹的場所;(3)即使能打出字也不代表真的是由個案自己打的(因為個案的手都是在講師的抓握下進行對話);(4)從實驗結果來看,即使是熟練且和個案建立相互信賴關係的協助者,也無法協助個案打出正確答案。

總上各點,使個案打出字真的是因為相互信賴的緣故嗎?值得玩味。

四、個案真能自學拼音嗎?

每每我們在打字溝通的會場上,以及網站分享的影片裡,看到協助者抓握著個案的手,飛快地在字母版上拼出一字一句。但令人納悶的是,有許多個案在採用FC之前鮮少或根本沒有接受過拼音訓練,即使採用FC後,也沒有刻意學習拼音,但卻可以透過FC打出語句,與人溝通,何以如此?

根據FC支持者的解釋,個案之所以能夠在沒有經過拼音訓練的情形下,打出語句是因為他們在日常生活中,常會接觸到書籍、電視、報章雜誌,或者是同儕或手足的作業、課本等媒介,所以能自行從中汲取到拼字的相關資訊,進而建立起拼音的技能[2]。然而,筆者認為這樣的解釋不甚合理,理由如下:

1.許多溝通教學實務均強調資訊的輸入與輸出和個體學習之間的關聯性,亦即要有某種程度的刺激輸入個體,方能引起個體某種程度的輸出反應。例如"語調聽覺法(Verbo-Tonal Mehod, 簡稱VTM)"即從個案的說話(輸出)情形,來分析其聽取(輸入)管道是否發生問題,然後採取適當策略將訊號輸入個案[5];"聽覺口語法(Aural-Verbal Method, 簡稱AVM)"也認為,教學者要刻意營造刺激豐富的環境,並且系統性地將聲音訊號傳入個案的助聽輔具(輸入),使其逐漸建立起足夠的知能,進而引發其開口說話(輸出);"圖片兌換溝通系統(Picture Exchange Communication Sstem, 簡稱PECS)"也認為,教學者要按照階段性的指標,系統性地透過圖片兌換物品的過程(輸入),建立起個案溝通的技能,進而將該技能運用在真實情境中(輸出);"訊息指認法(Informative Prompting Method, 簡稱IPM)"和"快速提示法(Soma Rapid Prompting Method, 簡稱RPM)"也都強調教學者要系統性地將資訊輸入個案,同時搭配即時問答,以檢核個案是否確實吸收[6]-[9],可是FC卻不重視系統性輸入的部分(拼讀的技能),只一味地強調輸出的部分(打字的內容),實與一般的溝通教學實務大相逕庭。

2.英文字形與字音合併,例如當個體看到"boy"這個字時,就可以按照/b/、/o/、/y/各字母的發音,自然拼組成"boy"這個字的發音,所以個案或許可在生活中廣泛接觸由字母構成的文字,進而學會拼讀,但前提是,個案或許得先瞭解各字母的發音方式,一些字母合組之下的特殊發音(如ee發/i/;oo發/U/),以及一些特殊狀況下的不規則發音(如castle的t不發音),而這些能力多半必須透過系統性的輸入,以及不斷反覆練習方可習得,也因此FC支持者"個案自學拼音"的論調乃備受挑戰[10],[11],[12],[13]。英文形音合併尚且如此,更何況中文乃形音分離,迥異於英文,如個體看到"國",如果沒學過注音,根本不知道該如何發音,所以要能自學拼音的難度何其之高。

3.英文字詞在生活中隨處可見,例如招牌、服飾、標語、號誌、報章雜誌等都可看到,所以Biklen等人認為個案能從環境中反覆接觸字詞而學到拼音能力的說法或許還情有可原[2]。然而國內的環境是否也如此呢?顯然並非如此。在我們的環境中,雖然中文字廣布於日常活中,但注音符號除了可以在特定為兒童設計的報刊和書籍等文宣品看得到外,幾乎很難在生活中看到它的蹤影。如此一來,FC的支持者又如何能合理地解釋個案自學注音符號的拼讀能力?

4.國內許多孩童即使到了入小學的階段,都還不會注音符號的拼音,有些甚至要參與正音班的學習,才會拼注音符號,而且往往遇到三拼字的時候(例如國家,麵糰等字詞),還不見得能順利拼音,那麼,為什麼未接受拼讀訓練的FC個案,卻能在未經系統性輸入的情形下,自行汲取訊息,並且無師自通地將字詞拼出?

5.實證研究的結果也不支持此種說法,Smith 和Belcher曾採取前後測的實驗設計,由資深熟練的FC協助者,分別針對8名自閉症者進行7週至12週,每週1至3次,每次20至30分鐘的密集訓練,結果顯示個案幾乎打不出任何有意義的字詞[14]。

6.Biklen認為自閉症者的智能沒有障礙,所以可以從環境中汲取字母,進而自學拼音[2],但對於重度智能障礙者而言,難道也可以自行學習拼音技能?若自閉症者因為沒有智能障礙,所以能自學拼讀,那麼顯見智能障礙是影響個案能否自學拼讀的關鍵,如此一來,智能障礙者(由其是重度智能障礙者)就不可能自行學會拼讀囉!但某些FC的支持者卻仍一視同仁地認為,個案在進行FC之前無須訓練拼音,豈不矛盾?

總上所述各點,個案能自學拼音的說詞實在讓人不敢苟同。

五、個案真能打出超齡語句嗎?

在國內的許多打字溝通會場,也常會遇到如下的現象:某些FC支持者為了讓與會聽眾相信個案的語文造詣之高,因此往往安排個案進行示範,而許多個案在協助者肢體的協助下不僅能打出流暢的語句,甚至還是優美的詩詞,造詣之高令人驚訝。然而當與會聽眾面露疑竇,甚至不置可否時,這些個案的手指又會立即透過協助在字母版上打出"我知道,你們都不相信我"之類的語句,顯示個案不但語文造詣不錯,而且還懂得察言觀色,實已達到溝通的最高境界。而在某些場合,甚至還有某幾個個案在協助之下聊天,且談話內容幾與一般人無異,著實令人驚訝不已。當然,筆者認為,或許部分個案確實具有不錯的語文造詣,但前提是:

1.必須要有足夠的輸入:如上所述,許多的溝通訓練法均強調系統性輸入的重要性,因為唯有足夠的輸入,才能讓個案融會貫通,進而輸出。Mukhopadhyay即表示自己因為喜歡閱讀、唱歌和吟詩,所以平常會無時無刻地念詩給兒子Tito聽,而且會故意在詩句或歌詞中出錯或漏字,讓Tito去發現並填空,藉此加深Tito對詩詞歌賦的印象,後來Tito確實能自己寫詩,成為作家[9]。

2.必須由個案獨立打字或寫字:FC最大的爭議點即是:打字的產物係在協助者和個案肢體接觸的情形下完成,所以到底誰才是真正的打字者往往無法判斷(詳細論述請見"漫談促進溝通訓練FC(5)-真正打字的人 "、"漫談促進溝通訓練FC(6)-協助還是控制"等文),因此要論斷個案是否具有相當程度的語文造詣,甚至能夠打出超齡的語句之前,務必釐清誰才是真正的打字者,而最直接的方式就是,讓個案自己打字或寫字。

當然,有些FC支持者可能會說,肢體接觸的目的就是要訓練個案打字或寫字,就是因為個案還不能獨立打字或寫字,所以才會以肢體協助他表達啊!若如此,筆者建議,既然肢體接觸是為了訓練,那麼就姑且把這段期間的打字內容當作參考即可,等個案真能獨立打字時,再盡情表現其高超的語文造詣不遲。

六、個案不看字母版也能打字?

當初Crossley在推行FC時不只一次地談到,協助者務須在確保個案的手眼協調方能進行訓練[4],[15],然而,當FC在美國推行之後,似乎某些作法就走樣了,其中,爭議頗大的就是,人們常常發現某些個案的眼睛根本沒有放在字母版上,結果手指就在協助者的抓握下不斷打出字來。這種情形同樣也在臺灣發生,許多研習會場和網路分享影片也都可以看到這種情形。對於這樣的現象,FC支持者自有說詞,他們認為這是因為自閉症者的記憶力很好,早已將字母版上所有字母的相對位置記牢,所以即使不用眼睛看,也可以正確打出語句。但真的像這些FC支持者說的嗎?於此,筆者提出以下幾點看法給各位思考:

1.在美國PBS電視台Frontline節目所製作的"Prisoners of Silence"記錄片中,有一段影片是找一位資深的打字員,讓他只看文字稿,而不看鍵盤,結果該名打字員可以非常輕鬆地快速打出正確的內容,後來研究者要求這位打字員只能用一根指頭打字,結果不僅打字速度變得非常緩慢,而且打出的內容都是一些不具意義的字母[16]。或許,我們可以仿照這個實驗,找更多的受試者來測試看看,或許答案就會更加明朗了!

2.固然自閉症者具有出眾的記憶力,可以將字母版的每個原件牢記在腦子裡,但打字依靠的是"手眼協調",必須將視覺、聽覺、觸覺,甚至是動覺等多重感官的刺激加以統整,才能順利執行,決非只是單純的視覺或聽覺等單一管道的輸出與輸入而已,也因此,不論是Crossley、Iversen,還是Mukhopadhyay等各派打字溝通的創始者都一再強調,手眼協調及感覺統整的重要性[4],[6],[8],[9],[16]。然而,某些FC支持者或許在進行FC時,自身受到不自主現象的影響而控制了個案的溝通內容(詳細論述請參見"漫談促進溝通訓練FC(6)-協助還是控制 "一文),卻仍不自知,結果當個案狀況不佳(不專心、不願配合),或有其他原因使其眼睛沒有聚焦在字母版上時,仍舊依然故我地拉著個案的手打字。

3.即使自閉症者的記憶力特別出眾,能牢記字母版的各個原件,但智能障礙、腦性麻痺者,甚至雷特氏症者呢?難道也都是記憶力非常好,可以把字母版牢記在心?這點恐怕需要再三斟酌了。

4.雖然FC支持者認為個案的記憶力佳,可以牢記鍵盤上各按鍵的位置,但卻拿不出支持此種說法的實徵研究報告,口說無憑,如何採信?

5.而且當年FC被許多實徵研究抨擊之時,FC支持者即以自閉症者有"找字困難的問題"加以反駁,認為自閉症者可能記不得教過的語彙,所以拼不出字。其實,這樣的說法除了已經被雙盲實驗設計的研究結果推翻外,也等同於推翻了上述"自閉症者記憶力很好"的說法了。

七、個案能獨立打字就表示有效?

根據Crossley的說法,FC的最終目標是希望從訓練過程中,逐漸減少協助者的肢體協助程度,最後完全由個案獨立表達[4]。不過,這樣的說法從Edelson、Rimland、Berger和Billings的研究似乎無法得到支持[17]。Edelson等人曾以1名資深且熟練的協助者,針對5名自閉症個案,進行為期8周密集的訓練,內容包括FC打字、獨立打字,以及透過輔具打字等,並在訓練前後進行評量,以瞭解個案的進步情形,結果顯示,經過訓練後,所有個案仍舊需要協助者提供肢體協助,而無法獨立或透過輔具打字。當然,Edelson等人的研究或許時間不夠長,無法反映出個案打字的進步情形,然而,令人納悶的是:

1.許多倡議FC可以協助個案獨立打字者,幾乎都沒能拿出證據證明個案能夠在FC的訓練下,學會獨立打字;

2.部分宣稱個案是在FC訓練下學會獨立打字者,不僅沒有個案起點行為的詳細內容,訓練過程的完整記錄也是付之闕如,如此,如何能瞭解個案確實是在FC的訓練下逐步習得打字技巧?也因此使得個案獨立打字乃受惠於FC的說法流於空談。

筆者相信某些個案絕對可以透過打字的方式與人溝通,但若只憑個案可以獨立打字,就認定FC是有效的溝通法,仍有待商榷,畢竟:

1.個案的起點能力優關於終點目標能否達成,亦即起點能力較佳的個案,就愈可能達到獨立打字的目標,所以即便不是採用FC,也可能讓個案學會獨地打字的能力;相對地,若起點能力不佳者呢?是否就得花更多的時間,甚至根本達不到獨立打字的目標呢?若如此,難道仍要堅持採用FC,而不改採其他方法嗎?

2.在個案採用FC的過程中,可能受到許多變項的影響,因而干擾了FC的影響程度,因此在執行FC時,實應詳實記錄整個訓練的過程,例如一開始可能從抓住個案的手部開始,而後何時開始逐漸褪除肢體協助的程度,何時褪除到手腕,何時褪除到手臂,何時褪除到上臂,何時到肩膀...等,因此,教學者就可從這個過程中清楚地看出FC的介入成效,並以之做為支持FC有利的證據,如此方不致流於各說各話的窘境。
八、亟待解決之爭議

自從FC被Crossely提出後,即屢受外界質疑,而當Biklen將之引薦自美國後,所引起的爭議不減反增,如今,FC亦在臺灣粉墨登場,姑不論此風如何形成,其勢力之大卻已是不爭的事實。然而,從FC的發展歷程可知,不論其立論還是作法仍有許多令人質疑和極待澄清之處,因此,筆者誠摯地呼籲國內的FC推廣者,當您向家長、教師和治療師等人推銷打字溝通之前,是否可以先請您就上述諸項爭議,審慎且認真地加以思考,待能做出合理的解釋後再去推行呢?

註釋

註1.國內某FC網路社群在網頁上宣稱,扶手打字不僅適用於自閉症、唐氏症、腦性麻痺、智能障礙,以及多重障礙者(如合併自閉症、智能障礙、腦性麻痺、水腦、視障、聽障或其他腦部問題等),甚至還倡議,舉凡就讀於特教班或特教學校的學生,或在養護機構、庇護工廠或精神科病房的成人或老人,都可透過該法來表達。


參考資料

[1]Oppenheim, R. C. (1974). Effective teaching methods for autistic children. Charles C Thomas Publisher. Illinois: Springfield.

[2]Biklen, D. (1990). Communication Unbound: Autism and Praxis. Harvard Educational Review, 60, 291-315.

[3]Institute on Communication and Inclusion. (2012). Basic about facilitated communication or supported typing. Website address: http://soe.syr.edu/media/documents2010/7/ICI_search_Statement_2010.pdf.

[4]Crossley, R. (1992). Using facilitated communication to improve communication and access. FC 2000 DK. Website address: www.fc2000.dk.

[5]李明洋(2003): 淺介語調聽覺法 。聽語知音,9,29-36。

[6]Iversen原著(李玉錦、莫少依、朱芳誼譯,2009):字母版溝通法。中華民國自閉症總會。網址: http://www.autism.org.tw/download/news/news-03-090924.doc

[7]Iversen原著(安琪譯,2008): 奇蹟的孩子。時報出版。臺北。

[8]Clare, H. (2012). Every kid can: Informative pointing training manual. Website address: http://www.autism.org.tw/download/news/IPmanuelfinal3-11-heather.pdf.

[9]Mukhopadhyay, S.(2008). Understanding autism through rapid prompting method. Denver: Outskirts Press Inc.

[10]Green, G. (1994). Facilitated communication: mental miracle or slight of hand? Skeptic, 2, 68-76.

[11]Prior, M. & Cummins, R. (1992). Questions about facilitated communication and autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 22, 331-337.

[12]Simon, E. W., Whitehair, P. M., & Toll, D. M. (1996). A case study: follow-up assessment of facilitated communication. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 9-18.

[13]Stock, B. (2000). Mixed Messages: validity and ethics of facilitated communication. Disability Studies Quarterly. Website address: http://dsq-sds.org/article/view/1725/1773.

[14]Smith, M. D. & Belcher, R. G. (1993). Brief report: facilitated communication with adults with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 175-183.

[15]Crossley, R. (1994). Facilitated communication training. New York, N.Y: Teacher College Press.

[16]PBS(1993).Frontline: Prisoners of Silence. Video address: http://www.skepdic.com/facilcom.html.

[17]Edelson, S. M., Rimland, B., Berger, C. L., & Billings, D. (1998). Evaluation of a mechanical hand-support for facilitated communication. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 153-157.

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