李明洋
一、個案描述
小彥是個中度智障的腦性麻痺男孩，四年級上學期末的時候，從外縣市的特教學校轉安置到本班。小彥具有口語能力，能和人進行簡單的口語溝通。肢體發展方面，雙手功能尚佳，可自行穿脫衣服、穿脫鞋子、開關電燈、轉動喇叭鎖、洗手、擦手、翻閱書籍、提水桶等；行動上，除了右腳行走時內轉較為嚴重外，可自行坐下、站立、平面移動，也可扶著扶手上下樓梯。
不過，從與家長和之前老師的口中得知，即使小彥已經升上四年級了，卻仍成天包著尿布。對此，小彥的媽媽非常擔心，希望筆者能夠盡快為小彥進行如廁訓練，早日戒掉小彥成天包尿布的行為，養成主動如廁的能力。
二、問題分析
筆者從小彥家人和之前老師的口中得知，由於小彥非常固執，脾氣也很拗，所以不管媽媽、外婆或是老師如何規勸，小彥就是不願意戒掉尿布。即使是最令小彥害怕的舅舅強令他把尿布脫掉，小彥還是會利用機會去找出尿布，自行把尿布穿上。據說小彥還有過因為找不到尿布穿，而寧願憋尿到身體出狀況，最後被家人送去醫院治療的紀錄。
由此推測，小彥之所以遲遲無法養成如廁的能力，除了自身個性執拗，致使家人和老師對其束手無策之外，或許長期包尿布已使得小彥過度習慣尿布帶來的包覆感，導致尿布一離身，就會感受到極度的不安。雖然他曾因為舅舅的要求而脫掉尿布，但作法過於強硬且突然，使得小彥心生畏懼，反而出現憋尿的行為。
基於上述各點，筆者歸納出如下幾個要項：
(一) 從小彥能長時間憋尿的情形判斷，小彥應已具備足夠的膀胱控制能力。
(二) 從小彥被強令脫下尿布後，還會自己去找出尿布穿上來看，顯見其依賴尿布的情形頗為嚴重。
(三) 小彥執拗的個性是為其進行如廁訓練的最大阻力。
(四) 小彥由於包尿布的時間過長，加上個性執拗，因此必須以循序漸進的方式進行如廁訓練，不宜躁進，否則可能會適得其反。
筆者除了將上述各項與小彥的媽媽進行討論外，也將以往為班上孩子訓練如廁的心得與案例與小彥的媽媽分享，使其放心，並取得其信任並與其達成共識。最後，小彥的媽媽同意不急著立刻要求小彥戒尿布，而是以漸進的方式為小彥進行如廁訓練。
三、擬定計畫
根據上述分析，筆者認為小彥其實已經具備了如廁最重要的能力，即膀胱控制能力，只是因為個性執拗，加上曾有過不愉快的經驗，以及缺乏系統性的介入，所以至今仍不願意戒掉尿布。為此，筆者為小彥訂定的如廁訓練計畫包括兩個時期，預備期和密集如廁訓練期。茲分述如下：
(一)預備期
1.建立互信：在進行如廁訓練之前，筆者在與小彥的互動當中，了解並掌握小彥的個性，並與其建立起互信關係。
2.建立常規：筆者透過班級常規的建立，養成小彥遵循老師指令及遵守規定的習慣。
3.訓練相關技能：筆者不先強迫小彥脫掉尿布，而是先為小彥加強訓練諸如行走、洗手、擦手、開關門、開關電燈、洗手等如廁相關技能。
4.隨機灌輸觀念：藉由平日的互動，隨機告知小彥養成獨立如廁的理由和好處，以及穿尿布或尿褲子的理由和壞處。例如｢小彥長大了，要跟老師一樣，不用包尿布了」、｢小彥是個大哥哥了，可以自己去上廁所了」、｢不用包尿布可以阿嬤省很多錢，阿嬤會很高興」、｢小彥如果會自己上廁所，班上的弟弟妹妹都會說你好厲害」、｢尿布包太久，可能會生病」…等。
當小彥與筆者建立起互信關係，能遵循筆者的指令，而且也熟練洗手、擦手、開關門、開關電燈等如廁相關技能後，即可準備進行密集如廁訓練。訓練前，筆者會告知小彥的家人預先為小彥準備足夠數量的換洗衣褲來學校，而且在教室的廁所裡放置水桶與拖把，以便小彥尿濕褲子時使用。同時，筆者也會告訴小彥，他的尿布快要用完了，之後學校沒有尿布可穿，而且阿嬤也不會再補充了，使其有心理準備。
(二)密集如廁訓練期
密集如廁訓練期共包括3個訓練階段，依序是｢提示如廁階段」、｢半提示如廁階段」和｢不提示如廁階段」，茲分述如下：
1.提示如廁階段
(1)褪除尿布：筆者告知小彥班上已經沒有尿布了，所以早上到班上時要脫掉尿布，檢查看看是否有尿濕。若沒有尿濕，尿布就先收起來，等回家時再穿；若有尿濕，就沒有尿布可穿了，只能穿著褲子。
(2)定時喝水：筆者為小彥訂定喝水時間表，依序是早上脫完尿布後、第一節上課前、第三節上課前、中午吃飯後、午睡醒來後等5個時段。每次喝200CC的水。
(3)提示如廁：筆者先在小彥桌子的右上角貼一張如廁圖卡(請見圖1)，做為提示之用。小彥喝完水後，每隔20分鐘，筆者會指著圖卡，詢問小彥是否要如廁。若小彥不願意，不加勉強。若小彥願意去如廁，則筆者會帶著小彥去廁所如廁，並在成功如廁後，給予極大的讚美與鼓勵。
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| 圖1 如廁圖卡 |
(4)主動或表達如廁：若小彥以口頭表示要如廁，或主動前往廁所如廁，則筆者會立即帶(跟)著小彥去廁所如廁，並在小彥成功如廁後，給予極大的讚美與鼓勵。
(5)尿溼褲子：若小彥尿濕褲子，筆者會立即帶他到廁所，由他自行更換衣褲，然後帶著他以水桶和拖把清潔座位。過程中，筆者會告訴小彥，尿濕褲子既不衛生又麻煩，若想尿尿，就要去小便斗尿，這樣就輕鬆多了。
(6)通過標準：若小彥連續6天成功如廁，且未尿溼褲子，即進入半提示如廁訓練階段。
2.半提示如廁階段
(1)仿照提示如廁訓練階段，只是筆者去掉提示如廁圖卡，也不主動提示小彥如廁。而當小彥表現出想尿尿的樣子時(例如頻繁起身、雙腳內彎、以手摸私處，表情有點痛苦…等)，筆者再以口頭提示小彥是否要如廁。
(2)通過標準：若小彥連續6天成功如廁，且未尿溼褲子，即進入不提示如廁訓練階段。
3.不提示如廁
(1)仿照提示如廁訓練階段，只是筆者不再給予小彥任何提示，即使小彥表現出想尿尿的樣子，也不予理會。
(2)通過標準：若小彥連續6天成功如廁，且未尿溼褲子，即停止如廁訓練。
四、執行計畫
自2023年11月初開始，至2024年10底月為止為預備期，這段期間，小彥持續包尿布，但養成定時飲水的習慣。從互動當中，筆者和小彥逐漸建立起互信，使其願意遵循筆者的指令，也願意遵守班上的規矩。此外，筆者會隨機告知小彥包尿布的理由與好處，以及包尿布的壞處。
當筆者認為小彥已具備接受訓練的條件，即告知小彥的家人為小彥準備換洗衣褲來學校，同時也告知小彥班上即將沒有尿布可供更換，然後自2024年11月7日至2024年12月19日為小彥進行密集如廁訓練。
六、執行成效
小彥在密集如廁訓練過程中的表現如圖2所示：
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| 圖2 小彥的如廁表現 |
由圖2所呈現的資料可知，密集如廁訓練計畫共歷時25天，提示訓練階段歷時13天，半提示階段和不提示階段均歷時6天。在計畫執行第1天至第2天，小彥皆未成功如廁。執行第3天，小彥如廁成功率為50%，雖仍有尿溼褲子，但首度出現成功如廁的行為。執行第5天，如廁成功率提升至100%，也是首度整天沒有尿溼褲子。執行第6天和第7天的如廁成功率稍微降低後，到了第8天，如廁成功率再次達到100%，之後就一直維持100%的成功率，直到整個訓練計畫結束。
由此可知，雖然預備期花了將近一年的時間，但也因為做足了準備，所以一旦進入密集訓練期，就可以在很短的時間內建立起小彥的如廁行為。如今，小彥已不再包尿布上下學，上廁所前，都會主動表達，即使是戶外教學，也可以在公廁裡如廁。而且，小彥在家裡也會主動如廁，再也不必為了穿脫尿布的問題和家人鬥智了!
(本文原刊登於2026年，育蛹化蝶：特教實務彙編，3，Pp.16-20)
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