李明洋
有鑑於尿濕褲子對智能障礙兒童及其周遭他人所造成的嚴重影響，以及如廁訓練對智能障礙兒童的重要性，早自1960年代迄今，國際間已累積相當豐富的智能障礙者如廁訓練實證研究和書籍，並發展出多種如廁訓練法。傳統上，較廣為人知的智能障礙兒童如廁訓練法有「前向移動訓練法(Forward-moving Method, 簡稱FMM)」、「快速如廁訓練法(Rapid Toilet Training, 簡稱RTT)，以及「便盆提示訓練法(Potties)」等3種訓練法。
⊙前向移動訓練法
前向移動訓練法係由Van Wagenen、Meyerson、Kerr和Mahoney(1969)所提出，綜合相關文獻(Duker, Averink,& Melein, 2001; Mahoney, Van Wagenen, & Meyerson, 1971; McCartney, 1990; Van Wagenen, Meyerson, Kerr,& Mahoney, 1969)，進行訓練前，訓練者須先在孩童的褲子上裝置排泄警示器(pants alarm)，以因應孩童在訓練過程中尿濕褲子時，訓練者得以即時做出反應。
進行如廁訓練時，訓練者與孩童同處廁所，並讓孩童坐在馬桶旁邊。接著，訓練者鼓勵孩童飲用喜愛的飲料，以增加排尿的次數，進而給予反覆訓練的機會。當孩童尿濕褲子時，裝置在褲子上的警示器會及時發出聲響，訓練者就會立即大聲地喝止孩童，使其產生驚嚇反應，進而停止繼續排尿。然後訓練者隨即協助孩童前往適當地點如廁，並在孩童順利排尿時給予獎勵。一旦孩童出現獨立如廁的情形，訓練者即逐漸褪逐協助，以提升孩童主動如廁的意願。
⊙快速如廁訓練法
快速如廁訓練法係由Azrin和Foxx(1971)所提出，最早是針對智能障礙成人設計，但後來也被廣泛運用在智能障礙兒童身上。根據相關資料的記載(Azrin & Foxx, 1971; Azrin, Bugle,& O’Brien, 1971; Duker, Averink,& Melein, 2001; Foxx & Azrin, 1973)，實施此法時，訓練者亦須在孩童的褲子上裝設排泄警示器，不過，有別於前向移動訓練法的是，訓練者尚須將排泄警示器裝設在馬桶上(potty alarm)。在孩童身上裝置警示器的用意是，當孩童尿濕褲子時，訓練者可以立即給予回饋；而在馬桶上裝置偵測器的目的則是要協助孩童藉此知覺到自己排尿的事實，亦即藉由警示器的聲音或光線告知孩童，使其知覺排尿的感覺。
執行快速如廁訓練時，訓練者與孩童同處廁所，並讓孩童坐在馬桶附近的椅子上。每隔30分鐘，訓練者讓孩童飲用其喜愛的飲料，飲用完畢後，暫停1分鐘，接著引導孩童走到馬桶前，脫下褲子，然後坐在馬桶上持續20分鐘，或直到排尿為止。
若孩童在20分鐘內排尿，提供其喜愛的物品或食物以茲獎勵，並協助孩童穿上褲子，返回座位坐好，等待下一次喝飲料的時間。若20分鐘過後，孩童仍未排尿，訓練者仍引導孩童起身，穿上褲子，返回座位坐好。
在孩童等待喝飲料期間，訓練者每隔5分鐘檢查孩童的褲子1次，若褲子乾燥，給予獎勵，若尿濕褲子，給予處分。
若孩童在座位上排尿，裝置在褲子上的排泄警示器會及時發出訊號，訓練者就要立刻拆卸警示器的線路，然後抓著孩童的手觸摸濕褲子，並以不悅的語氣、表情或肢體動作讓孩童了解尿濕褲子是不被允許的行為，接著要求孩童清潔弄髒的區域，以及更換尿濕的衣褲。
最後，訓練者為孩童進行過度矯正(over-correction)，亦即要求孩童反覆練習正確如廁程序6次，藉此加深孩童對正確如廁行為的印象。
⊙便盆提示訓練法
便盆提示訓練法係由Lancioni和Ceccarani(1981)所提出，綜合文獻資料(Duker, Averink, & Melein, 2001; Lancioni & Ceccarani, 1981; McCartney, 1990)可知，便盆提示法與前兩種訓練法相同的是，訓練時都採用排泄警示器，不過與前兩種訓練法最大的差別有兩個地方，其一是進行如廁訓練時，訓練者在訓練場所的周邊擺設許多孩童平常使用的便盆，以提示孩童如廁。其二是如廁訓練地點並非廁所，而是孩童平時最常活動的地點(如教室、臥室、客廳…等)。
實施如廁訓練時，訓練者先讓孩童飲用喜愛的飲料，每隔一段時間，若孩童不主動如廁，則提示其拿著便盆走到廁所，並將便盆放在馬桶座上，然後坐上去排尿。若順利排尿，給予獎勵，並回座位，等待下一次喝飲料的時間。若未排尿，仍讓孩童回座位，等待下一次喝飲料的時間。若孩童尿濕褲子，則給予肢體勞動的處分。
⊙傳統訓練法值得採行之處
由以上所做的說明可以發現，以往針對智能障礙兒童設計的如廁訓練法內容，有以下幾點值得採用：
1.在進行如廁訓練時，讓孩童喝飲料，以增加其排尿的次數，進而增加訓練的次數，以達到精熟練習的成效。
2.訓練者在孩童順利如廁時立即給予獎勵，可以讓孩童將正確如廁行為和獲得獎勵加以連結，使其了解到在便器如廁是被讚美的行為，進而逐漸建立起正確的如廁行為。
3.訓練者在孩童尿濕褲子時，立即抓著孩童的手觸摸尿濕的褲子，或以不悅的語氣告知其尿濕褲子是不對的，可以讓孩童將尿濕褲子和不愉快的感受產生連結，使其了解到尿濕褲子是不被允許的行為，進而逐漸戒除尿濕褲子的行為。
4.訓練者在孩童尿濕褲子後，要求孩童清潔弄髒的地面和座位，可以讓孩童了解尿濕褲子將造成環境的髒污，所以必須負起清潔環境的責任。而透過這樣的活動，也可以間接讓部分誤以為前往廁所如廁是一件麻煩事的孩童意識到，如果自己坐在椅子上排尿，而不願前往廁所如廁，則將會招致比去廁所如廁更麻煩的後果。
5.訓練者在孩童尿濕褲子後，進行過度矯正的活動，亦即要求孩童反覆練習正確的如廁程序，可以加深孩童對正確如廁程序的印象。
6.便盆提示法以孩童平時活動的地點為訓練場所，適用於教學現場。
7.三種訓練法均有採用排泄警示器，以便訓練者得以及時針對孩童的排尿行為做出反應。
⊙傳統訓練法值得商榷之處
不過，上述幾種訓練法也有若干作法值得商榷：
1.三種訓練法均讓孩童坐在馬桶上如廁，可能是因為考量許多智能障礙兒童不具備穿脫褲子的能力，而且站立如廁需要更強的穩定性，甚或許多訓練場所缺少制式小便斗等設備，因此相較之下，讓孩童坐馬桶如廁最為簡便。不過，若孩童的能力允許或訓練場所有小便斗，倒是可以適度選擇適合孩童的便器。
2.前向移動訓練法在孩童尿濕褲子時，訓練者予以大聲喝斥，制止孩童繼續排尿的作法，似乎有違人道，而且可能會讓孩童心生恐懼而成為心理上的陰影。
3.前向移動訓練法和快速如廁訓練法均要求孩童終日待在廁所裡接受訓練，如此不僅行動受限，更使其無法和同儕一起接受教育，乃嚴重損害孩童的受教權。
4.前向移動訓練法和快速如廁訓練法均需要訓練者整日陪伴孩童進行訓練，此種作法不僅難以在教育現場實施，而且過於勞師動眾，不符合成本效益。
5.快速如廁訓練法採行過度矯正活動，雖能加深孩童正確如廁的印象，但次數高達6次，花費太多時間，恐不適用於教學現場。
6.便盆提示法在訓練場所周邊放置許多便盆，不容易在教學現場實施。
7.便盆提示法在孩童尿濕褲子後，訓練者給予孩童肢體勞動的處分，此種方式不僅有違國內法令的規範，也與如廁技能無關聯性。
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圖4-1 以往的如廁訓練法值得採行與值得商榷之處 |
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