智能障礙兒童如廁訓練：第3章、訓練智能障礙兒童如廁前的評估要項

 李明洋

既然如廁能力的養成對智能障礙兒童具有莫大的助益，那麼，在進行如廁訓練前，訓練者必須針對智能障礙兒童進行哪些項目的評估呢﹖綜合相關文獻資料(李明洋，2009a，2009b；李明洋，2010；李明洋、陳奕蒨、張耀仁、陳小娟，2010；唐榮昌，2006；Foxx & Azrin, 1973)，訓練者在為智能障礙兒童提供如廁訓練前，宜考量的要點包括孩童的生理年齡、膀胱控制能力、膀胱生理機能、行動能力、手部動作能力、感官功能、接受指令的能力等各方面的發展(請見圖3-1)。

圖3-1 如廁能力評估要項

以下先為各位介紹訓練智能障礙兒童如廁之前應評估的要項，再舉幾個實際案例加以說明。

⊙訓練如廁前的評估要項

■孩童的生理年齡

根據Von Wendt等人(1990)的研究指出，輕度、中度、重度、極重度的智能障礙兒童發展出膀胱控制能力的平均年齡依序為2.9歲、5.7歲、4.7歲、9.8歲，整體平均發展年齡為4.2歲(請見表3-1)。

訓練者在為智能障礙兒童進行如廁訓練之前，可以根據表3-1，先從孩童的生理年齡進行初步的篩檢，看孩童的生理年齡是否已經達到適合訓練如廁的年齡。

例如孩童若為2歲的中度智能障礙，因其生理年齡遠低於平均值(5.7歲)，所以可能還沒發展出適當的膀胱控制能力。若孩童為6歲的輕度智能障礙，因其生理年齡遠高於平均值(2.9歲)，所以可能已經發展出膀胱控制能力。

■孩童的膀胱控制能力

孩童的膀胱控制能力可以從每天的排尿次數、排尿時間點，以及排尿的間隔時間等方面加以了解。如果孩童喝完飲料後，沒過多久就排尿，而且每次排尿的間隔時間過短(例如不到1個小時)，或一天內的排尿次數過於頻繁(例如超過9次以上)，表示孩童可能還沒具備足夠的膀胱控制能力，如此，訓練者可能就要評估，是否等孩童年紀大一點再做訓練。

為了解孩童是否具備足夠的膀胱控制能力，訓練者可以針對孩童的飲水狀況進行管理，例如定時讓孩童飲用100 c.c.至200 c.c.的飲料，然後將孩童飲水後的排尿狀況記錄下來。如果孩童飲水後的間隔排尿時間可以超過1至2個小時，則應可視其具有足夠的膀胱控制能力。若在教學現場，訓練者就可以在擬定如廁訓練計畫時，將孩童的預計如廁時間安排在下課時段，使其可以正常地參與上課活動。

■孩童的膀胱生理機能

有些智能障礙兒童可能由於腦傷、脊隨損傷或其他神經問題，影響了大腦和脊隨向膀胱發送訊號，致使排尿功能受到影響，此即神經性膀胱(Neurogenic Bladder)(Yetman, 2023)。因此，若訓練者為具有腦性麻痺、脊柱裂或有腦傷等智能障礙兒童進行如廁訓練時，發現孩童尿濕問題久久未能改善，不妨借由醫療方面的協助，為孩童進行身體檢查、排尿後殘餘尿量評估(post void residual assessment)、腎臟超音波(renal ultrasound)和尿動力學檢查(urodynamic studies)等，以診斷孩童是否有神經性膀胱(Powell, 2016)。若有，則應進一步尋求醫療方面的協助，方能使孩童的排尿問題及早獲得妥善的治療。

■孩童的行動能力

孩童能否獨立如廁與行動能力有莫大的關係。如果孩童無法行動，要求其獨立如廁就顯得難上加難。因此，孩童行動能力的觀察要點包括：孩童是否可以獨立運用雙腳行走？是否需要他人攙扶？是否可以自己控制助行器或輪椅行進？是否需要他人推輪椅移動？行進中可否自行排除障礙物？可否獨自往返於輪椅和便器？可否獨自站立？可否獨自坐下？可否獨自起身？可否獨自轉身？

若孩童能獨自行走20公尺以上，而且能獨立坐下、起身及轉身，則表示其行動能力尚佳。若孩童以輪椅代步，且需他人協助才能前進、上下輪椅，則訓練者或許要先訓練孩童具有獨立操作輪椅、上下輪椅的能力，才有機會訓練孩童獨立如廁，不然，可以訓練孩童適時表達如廁需求，由他人協助如廁。。

■孩童的手部動作能力

在如廁過程中，有許多步驟與手部動作密切相關，例如穿脫褲子、開關門、開關電燈、按壓沖水開關、掀起和闔上馬桶蓋、開關水龍頭、洗手等。因此，如果孩童的手部動作發展狀況未臻理想，可以在進行如廁訓練前，加強孩童的手部技能，或在訓練的同時，採用示範(physical model)或褪除(fading)策略，強化孩童的手部技能。

例如孩童無法自行按壓電燈開關時，訓練者可以採取示範策略，亦即先親自操作，或播放示範影片給孩童看，再要求孩童跟著做。訓練者也可以採取褪除策略，亦即先用手抓住孩童的手，帶著孩童按壓電燈開關。經過幾次的操作後，訓練者再抓住孩童的手腕，帶著對方按壓電燈開關。接下來，訓練者再抓住孩童的小臂，帶著孩童按壓電燈開關。然後，訓練者再抓著孩童的上臂，帶著孩童按壓電燈開關。最後，訓練者只需要適時提醒，讓孩童自己按壓電燈開關。

■孩童的感官功能

所謂的感官功能包括視覺功能、聽覺功能、觸覺敏感度等。若智能障礙兒童伴隨有視覺障礙或聽覺障礙等多重障礙，或是具有觸覺高敏感的現象，則訓練者務須設計符合孩童需求的替代輔具，在如廁訓練的過程中提供其協助。

例如對於伴隨聽覺障礙的智多障孩童，除了透過助聽器的協助外，訓練者也可藉由手勢、表情和圖卡引導孩童完成如廁的各項步驟，並在孩童如廁完畢時，以視覺訊號輔具提示孩童起身。對於伴隨視覺障礙的智多障孩童，訓練者可以利用聽覺(如在排尿時發出聲音訊號，告知孩童成功如廁)或觸覺(例如在地上鋪地墊引導行走路線)線索，彌補其視覺功能的不足。如果智能障礙兒童有觸覺高敏感的現象，則訓練者可能在訓練孩童如廁之前，先透過減敏感活動(Desensitization)，例如透過觸覺刷、沙箱等教具或予以情境預告等，讓孩童適應周遭的物品及環境，以便逐漸協助其建立起各項如廁技能。

■孩童接受指令的能力

孩童能否了解並遵從訓練者的指令，往往是評估孩童是否可以訓練如廁的重要指標，而能否接受指令又與孩童的認知能力有著密切的關係。認知能力包括：孩童是否具備溝通能力？孩童所採用的溝通類型為何？孩童能否理解照片、圖卡、聲音或手勢等各種刺激媒材所代表的意義？孩童能否感知尿意？孩童能否將刺激與反應加以連結？    無論透過肢體動作、聲音、語音、表情、單字、圖卡、閃光訊號等媒材，只要孩童可以理解這些媒材所代表的意義，而且能理解並遵從訓練者的指令，就有成功習得如廁能力的機會。

例如對於沒有口語能力，認知能力有限的智能障礙兒童，訓練者除了透過口語外，還能藉由誇大的肢體動作、圖卡、身體示範等方式，教導孩童起立、前進、坐下等動作，以及提供印有便器的照片或圖卡提示孩童前往如廁。

上述各項，是訓練者在為智能障礙兒童進行如廁訓練前，可以參考的幾個評估方向。當然，訓練不應只是機械式地操作，還需視孩童的個別差異加以調整。例如對於有癲癇的智能障礙兒童，訓練者務須留意孩童的服藥情況、癲癇的發作類型、發作時機、強度，以及發作持續的時間等。此外，家庭的支持程度往往也是訓練者必須納入考量的要素，若智能障礙孩童的家人不支持或持消極態度，則往往不利於孩童如廁能力的養成。若此，訓練者就必須與孩童的家庭成員進行理性且客觀的討論，務必在雙方取得共識的前提下，進行或不進行如廁訓練，方是比較理想的作法。

⊙案例舉隅

筆者根據自身的經驗，以及參酌以往的實務經驗報告(李明洋，2009b，2010，2013，2026；李泱璇，2012；李明洋、郭慧瑜、陳淑娟，2011；梁凱璇，2022，2025)，茲舉如下幾個案例，供各位參考：

■案例1

個案是一名不具口語能力的三年級極重度智多障兒童，生理年齡符合表3-1適合訓練如廁的平均值，且飲水過後，能間隔一節課以上的時間排尿，顯示個案應具有足夠的膀胱控制能力。雖然個案為極重度聽覺障礙，也沒有配戴助聽器，不過，仍能理解簡單圖卡代表的意義，也能遵循老師的指令，進行開關電燈、洗手、起立、坐下、過來等活動。

綜合上述分析，老師認為個案具有如廁訓練的條件，個案的母親也表示願意配合。然而，個案的父親對學校採取不信任的態度，並無配合的意願。有鑑於此，老師先和個案的母親取得共識，由老師在學校為個案進行如廁訓練。

經過一段時間的訓練，個案已能主動前往廁所如廁，於是老師將結果繪製成圖表，並於個別化教育計畫會議中告知個案的母親，讓她了解孩子的進步情形。

後來，經母親的解釋與遊說，終於取得父親的信任，願意配合學校，在家裡為個案進行如廁訓練。最後，個案無論在學校或在家裡，都能主動前往廁所如廁。

■案例2

個案是一名稍具口語能力的重度智能障礙兒童，三年級轉入班上時，家長就希望老師能夠訓練個案如廁。個案的生理年齡已經達到表3-1適合訓練如廁的平均值，也能間隔一節課以上的時間排尿。此外，個案走路尚穩，情緒頗為穩定，個性也很溫和。然而，個案對於實物、照片、圖卡的辨認能力不佳，也不太理解老師的指令，而且諸如穿脫衣褲、開關電燈、開關門、洗手等如廁相關技能尚屬薄弱。

根據上述分析，老師認為個案並不適合立刻訓練如廁，而是可以先從圖卡辨認、遵循老師指令，以及如廁相關技能著手，等這些能力慢慢建立起來後，再進行如廁訓練。

於是老師在與家長取得共識後，分階段為個案進行訓練。一開始先強化個案的認知能力，透過圖卡與動作之間的連結，使其能在老師的提示指令下進行活動，並逐一教導個案開關電燈、開關門、開關水龍頭、穿脫褲子、洗手等技能，然後再將所有技能串連起來。最後，個案終於在五年級的時候成功建立起獨立如廁的能力。

■案例3

個案是一名五年級極重度智能礙障兒童，可以獨自前往小便斗如廁。然而，個案沒有口語能力，每次想上廁所時，就會走到老師面前，不斷地用手拍打私處，同時對著老師猛點頭。只要老師有反應，比如問他：「你是不是要尿尿﹖」或是「你要尿尿嗎﹖」個案就會迫不及待地前往廁所如廁。有時，老師甚至只是出現不相干的動作，比如摸一下頭髮，或是動一下筆，個案也會急匆匆地前往如廁。假如找不到老師或老師在忙，沒有回應，個案就會站著憋尿，一直等到憋不住了，最後就直接尿濕褲子。這樣的現象同樣也發生在家裡，所以個案的母親感到非常困擾，希望老師能夠協助改善這樣的情況。

經過評估後，老師認為個案具備足夠的膀胱控制能力，也具有察覺尿意的能力，只是自我啟動(Self-Initiation)的能力較弱，也不知道如何以較正確的方式表達。於是老師與個案的母親討論後，決定以「圖片兌換溝通系統(Picture Exchange Communication System，簡稱 PECS)」教導個案表達如廁需求。

經過一段時間的訓練後，每當個案想上廁所時，就會去找出溝通冊，翻開，從裡面撕下如廁圖卡，貼在溝通冊的封面上，然後主動前往廁所如廁。等上完廁所，返回座位，個案再把溝通冊封面上的如廁圖卡撕下，貼回溝通冊裡，然後把溝通冊收好，完全不需要等待老師與家人的回應再行動了。

■案例4

個案是一名稍具口語能力的中度智能障礙腦性麻痺兒童，四年級上學期末轉至班上時，家長就相當積極地要求老師訓練個案如廁。個案的生理年齡已超出表3-1適合訓練如廁的平均值，所以理應具有足夠的膀胱控制能力。而且經過評估，老師發現個案對於實物、照片、圖卡的辨認能力尚佳，也會自行穿脫衣褲、開關電燈，開關水龍頭、洗手等。只不過個案走路不太穩定，而且個性相當執拗，堅持要包尿布。家長表示，在家要求個案把尿布脫掉，個案也會自己去找尿布穿上，而且個案還曾經因為找不到尿布，賭氣憋尿到生病住院。

根據上述分析，老師認為個案並不適合立刻訓練如廁，而是應該先建立起個案和老師之間的關係，以及訓練個案走路及如廁相關技能，等個案走路較穩定，且願意遵循老師的指令後，再進行如廁訓練。

在與家長取得共識後，經過一年的教導，個案已經與老師建立起良好的關係，能夠遵從老師的指令做活動，而且走路也趨於穩定。於是老師開始為個案進行密集的如廁訓練，一開始給予大量提示，然後給予少量提示，最後不給予提示，結果不到半個月的時間，個案就能主動前往廁所，站在小便斗前成功如廁。對於個案的表現，家長感到非常高興，也非常滿意訓練的結果。

■案例5

個案是一名極重度智能障礙的腦性麻痺兒童，三年級上學期轉學到班上時，仍整日包尿布。之前的班級老師雖有訓練個案如廁，但因個案個性執拗，且排尿次數極為頻繁，所以成效不彰。

新任班級老師認為個案的生理年齡趨近表3-1適合訓練如廁的平均值，或許可以嘗試看看。經過評估後，老師發現個案稍具口語能力，能夠與人進行簡單的對話，雖然走路時，右腳有點跛，但尚屬穩健。  

不過，個案的視覺似乎有問題，例如看圖卡時，眉頭深鎖，身體會前傾，而且要用手指著圖卡。其次，個案仍有頻尿問題，原因可能是個案有以手指摳私處，刺激排尿的行為。

基於此，老師建議家長帶個案去看眼科和泌尿科。結果發現個案有視野狹小的問題，但泌尿功能尚屬正常。於是老師在和家長討論後，先花一個學期的時間和個案建立關係，並教導個案按壓電燈開關等如廁相關技能。等個案可以遵循指令後，老師即利用中午休息時間，和個案待在廁所裡，進行密集的如廁訓練。一開始，先從距離馬桶只有1步的距離開始訓練，然後逐漸拉大個案與馬桶的距離。

最後，個案終於在四年級的時候戒除尿布，並且可以主動從教室裡的座位走到廁所裡的馬桶如廁。

■案例6

個案是一名不具口語能力的學前重度智能障礙兒童，家長曾在家裡為個案進行過長時間的如廁訓練，但只能在提示下前往廁所如廁，始終沒有發展出主動如廁的能力。基於此，家長非常希望老師能訓練個案主動如廁。

經過評估，老師認為個案年齡尚小，可能還沒發展出足夠的膀胱控制能力。不過，老師也發現個案能夠遵循指令前往廁所獨立執行坐馬桶、下馬桶、沖水、開關水龍頭、洗手等如廁相關技能，加上個案的家長非常希望及早建立起個案的如廁能力，而且也非常願意配合老師。因此，與家長取得共識後，老師為個案擬定了如廁訓練計畫。

經過一段時間的訓練，個案雖然仍有尿溼褲子的情形，但次數明顯降低。不僅如此，個案還出現了主動如廁的行為，而且頻率逐漸增加。

■案例7

個案是一名不具口語能力且伴隨自閉症與過動症的重度智多障兒童，四年級上學期轉學到班上時，家長希望老師能訓練個案如廁。雖然個案的生理年齡已符合表3-1適合訓練如廁的平均值，應該具有足夠的膀胱控制能力，然而，老師發現個案走路時，步伐相當不穩，而且時有癲癇發作而跌倒的情形。其次，個案對於圖卡和照片的辨認能力薄弱，對於口語指令的接受度也不高。再者，個案的個性極為執拗，違抗行為相當嚴重，不僅不遵守指令，甚至還會出手攻擊同學與老師。

為求慎重，老師花了一段時間教導個案起身、坐下、過來、回去、按壓電燈開關等如廁相關技能。結果顯示，個案對於口語和手勢指令的理解有困難，執行力也相當薄弱，所以需要更長時間的教導。

基於上述分析，老師認為訓練個案如廁的困難度相當高，或許得先提升個案的認知能力，使其能夠理解並能遵從老師的指令，同時也需要加強個案的如廁相關技能，而不適合立即進行如廁訓練。對此，家長表示同意，泰然接受。

■案例8

個案是一名就讀二年級的極重度智能障礙兒童，雖然生理年齡尚未達到表3-1適合訓練如廁的平均值，但老師發現個案排尿時，當肚子用力，尿量就會明顯變大，當肚子放鬆，尿量就會明顯變小。而且個案每次喝完水，大約間隔2至3小時後才會排尿，由此推斷個案應該已經發展出足夠的膀胱控制能力。

基於此，老師為個案擬定包含準備期、訓練期、精熟期和保留期等4個階段的如廁訓練方案，並採取逐步褪除策略。經過一個學期的訓練後，個案在有尿意時，不僅能主動表達如廁需求，而且能適當地憋尿，直到抵達廁所後，再排尿至便器裡。

■案例9

個案是一名重度智能障礙的腦性麻痺兒童，平日以輪椅代步，新生入學時，家長希望老師能訓練個案如廁。個案的生理年齡已達到表3-1適合訓練如廁的平均值，理應發展出膀胱控制能力，而且經過觀察與訪談後，老師發現個案具有簡單的口語能力，也可以理解一些簡單的指令。此外，家長曾在家裡訓練個案坐在馬桶上如廁，所以個案有坐馬桶如廁的經驗，只不過都是採取定時如廁的方式訓練，因此個案排尿的時間點並不穩定。

考量到個案行動不便，因此老師為個案準備一張如廁訓練椅，並為個案擬定5個階段的如廁介入計畫，逐步實施。在個案升上三年級的時候，已經能夠在老師的詢問下，以口語表達表達如廁意願，例如說：「好」或「不要」，而且準確率高達九成。

■案例10

個案是一名五年級重度智能障礙的腦性麻痺兒童，具有口語能力，也能和人進行簡單的對話。由於個案的核心肌力相當薄弱，平日均以輪椅代步，以及仰賴他人協助更換尿布。雖然個案的生理年齡已經超過表3-1適合訓練如廁的平均值，理應發展出膀胱控制能力，但對於自己是否已經排尿或排便並不是很清楚。例如當老師詢問：「你有尿尿嗎﹖」或是「你是不是大便了﹖」個案的答案有時對，有時錯，而且較多的時候是錯的。這樣的情況同樣也發生在家裡。

基於此，老師懷疑個案可能有神經性膀胱，因此和家長討論後，決定先讓家長帶個案去醫院進行相關檢查，待檢查結果出來後，再進一步討論是否為個案進行如廁訓練。

(資料出處：智能障礙兒童如廁訓練，李明洋著，仁武特殊教育學校出版，2026年6月)