智能障礙兒童如廁訓練：第1章、智能障礙兒童的如廁能力

李明洋

對一般兒童來說，感覺到尿意、走去廁所、脫下褲子、坐上馬桶排尿……，這些如廁行為似乎是基本的生活技能。但是對許多智能障礙兒童來說，如廁能力恐怕是生命中不可承受之重。

通常，如廁能力可以概括為「生理功能」和「如廁技能」兩個面向。

⊙生理功能

生理功能方面的如廁能力主要是指「膀胱控制能力」，包括：膀胱充水、感知尿意、適時且持續憋尿、主動放鬆括約肌、收縮膀胱，以及持續排尿直到清空膀胱為止等。Berk 和 Friman（1990）的研究顯示，大約有 75% 以上的兒童在 2 歲左右就發展出膀胱控制能力；到了 4 歲左右，絕大多數的兒童都已能適度地控制膀胱。由此可見，一般兒童通常都能在出生後的幾年內，發展出良好的膀胱控制能力。

那麼智能障礙兒童的情況如何呢？Niemczyk 等人（2017）曾調查 317 名唐氏症者的膀胱控制能力，結果發現「4 至 12 歲兒童組」的尿失禁比率達64%，遠高於 13 至 17 歲青少年組（10.3%）、18 至 30 歲年輕人組（12.8%）和 30 歲以上的成人組（22.4%）（請見圖 1-1）。

圖1-1 唐氏症者尿失禁比率

(Niemczyk, Gontard, Equit, Medoff, Wagner,& Curfs, 2017)

其次，Yang 等人（2010）針對 51 名平均年齡 7.7 歲的智能障礙兒童，以及 36 名平均年齡 6.4 歲一般兒童的研究發現，智能障礙兒童具有排尿功能障礙和尿失禁的比率高達 35.2%，顯著高於一般兒童的 8.3%；而且，重度智能障礙兒童具有排尿功能障礙和尿失禁的比率，又顯著高於中度和輕度智能障礙兒童。Laecke 等人（2010）針對 111 名智能障礙兒童、動作障礙兒童，以及合併智能障礙與動作障礙兒童的研究也指出，智能障礙的程度愈重，習得膀胱控制能力的可能性就愈低。

再者，Von Wendt 等人（1990）針對 105 名智能障礙者進行的調查進一步發現，在 7 歲的輕度、中度、重度、極重度智能障礙兒童中，已發展出膀胱控制能力的比率，依序是 89%、62%、67% 和 0%；而在 20 歲的輕度、中度、重度、極重度智能障礙成人中，已發展出膀胱控制能力的比率，則依序是 100%、87%、81% 和 36%（請見圖 1-2）。至於接受調查的全體智能障礙者，發展出膀胱控制能力的平均年齡約為 4.2 歲；若依照障礙程度區分，由輕度到極重度發展出膀胱控制能力的平均年齡，則依序是 2.9 歲、5.7 歲、4.7 歲、9.8 歲。

圖1-2 智能障礙者具膀胱控制能力比率

(Von Wendt, Similä, Niskanenc, & Jrvelin, 1990)

而根據 Bruschini 等人（2003）針對 100 名 7 歲至 37 歲智能障礙者的親屬進行訪談的結果發現：7 歲至 11 歲的輕度、中度、重度至極重度智能障礙者中，有尿失禁問題的比率依序為 66%、69% 和 100%；11 歲至 15 歲的輕度、中度、重度至極重度智能障礙者中，有尿失禁問題的比率依序為 61%、66% 和 100%；16 歲至 37 歲的輕度、中度、重度至極重度智能障礙者中，有尿失禁問題的比率，則依序為 33%、67% 和 100%（請見圖 1-3）。

圖1-3 智能障礙者尿失禁比率

(Bruschini, Faria, Garcez,& Srougi, 2003)

綜上所述可知，智能障礙者發展出膀胱控制能力的平均年齡明顯落後於一般人；而且，智能障礙的程度愈重者，不僅發展出膀胱控制能力的比率愈低，年齡也有愈往後延的現象。甚至有些智能障礙者終其一生都無法發展出膀胱控制能力，其中又以極重度智能障礙者的情形最為嚴重。

正因為智能障礙兒童發展出膀胱控制能力的年齡明顯落後於一般孩童，致使其接受如廁訓練的年齡也明顯往後延。例如，Powers 等人（2015）針對 77 名唐氏症兒童與 78 名一般兒童所進行的研究即發現：唐氏症孩童完成如廁訓練的平均年齡為 5.5 歲，遠落後於一般兒童的 2.2 歲；而且，5 歲以上的唐氏症兒童中，完成如廁訓練者僅占 79%，也遠低於一般兒童的 100% 完成率。

⊙如廁技能

當我們在談論智能障礙兒童的如廁訓練內容時，多半會將焦點放在「膀胱控制能力」的訓練上。雖然膀胱控制能力確實是如廁訓練的核心；然而，即便智能障礙兒童已經發展出膀胱控制能力，若缺乏適切的如廁技能，恐怕也很難獨立完成整個如廁活動（請見圖 1-4）。因此，訓練者除了引導兒童發展出膀胱控制能力之外，還必須適時讓兒童學會各項如廁相關技能，如此才真正算是具備了完整的如廁能力。

圖1-4 如廁活動的完成必須生理功能與如廁技能相互配合

那麼，如廁技能應該包括哪些項目呢？嚴格來說，如廁技能的項目頗多，依序包括：表達如廁需求、起立、離開座位、移動至如廁地點、開門、開燈、關門、脫下褲子、移動至馬桶或小便斗、靠近小便斗、掀開馬桶蓋、蹲下、坐上馬桶、排尿在馬桶或小便斗裡、起身、穿上褲子、壓沖水桿、開水龍頭、洗手、關水龍頭、擦手、開門、關燈、關門、返回座位，以及坐下等技能。

儘管這些技能在一般兒童眼中是如此的習以為常且極為簡單，但對智能障礙兒童來說，卻可能是極為複雜且困難的任務。例如：一般兒童在課堂上若察覺到尿意（生理功能），能夠告訴老師，然後一邊憋尿（生理功能），一邊從座位上起身（如廁技能），再移動到廁所（如廁技能）；但許多智能障礙兒童即便有了尿意，卻不會告知他人，而是直接排尿在褲子裡。當一般兒童移動到馬桶前（如廁技能），會先脫下褲子（如廁技能），再坐到馬桶上（如廁技能），然後開始排尿（生理功能）；但不少智能障礙兒童可能沒有脫褲子，就直接坐到馬桶上排尿。而當一般兒童坐在馬桶上（如廁技能）放鬆括約肌排尿（生理功能）時，會等到清空膀胱（生理功能）後，再起身著裝（如廁技能）；但許多智能障礙兒童可能還沒清空膀胱，就光著下半身離開廁所。

由此可知，如廁能力除了生理功能之外，也涵蓋諸多如廁技能，而且步驟多樣、複雜且具有順序性。因此，對智能障礙兒童來說，如果沒有及早接受適當、密集且系統性的如廁訓練，不但無法發展出如廁應具備的生理功能和如廁技能，甚至終其一生都無法發展出如廁能力。Gontard（2013）即指出：若未能及早針對智能障礙兒童的排尿問題進行介入，該問題將會持續到成年。因此，及早為智能障礙兒童進行如廁訓練，使其具備適當的如廁能力，乃是特教與療育工作者所需正視的重要課題。