李明洋(仁武特殊教育學校國小部教師)
陳美江(仁武特殊教育學校物理治療師)
一、個案描述
小佳就讀本校國小部五年級，為腦性麻痺男孩，領有重度身障證明，屬於第一類神經系統構造及精神、心智功能，以及第七類神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能障礙。認知方面，小佳能夠指認杯子、牙刷、書包等日常物品，以及爸爸、媽媽、姐姐、老師等重要他人。口語表達方面，小佳能夠和人進行諸如「老師早」、「老師再見」等相互問候，「我要喝水」、「幫我撿」等需求表達，以及「是」、「不是」等簡短回應。動作發展方面，小佳的手部功能尚佳，能執行拉、握、推、拿等動作，也能進行刷牙、開關電燈、用手拉拉鍊等較精細的動作，只是動作較為緩慢，且不甚穩定。平日，小佳大多坐在輪椅上，依靠他人協助推行。
二、分析問題
雖然小佳的認知程度和手部功能尚佳，但由於行動能力受限，所以在生活中，許多事情都必須仰賴他人的協助。即以潔牙為例，當小佳想要刷牙時，協助者要先把他推到放牙刷和牙杯的地點；等他拿到牙刷和牙杯後，再把他推回座位，並幫他把水倒在牙杯裡；等他刷完牙後，再把他推到廁所的洗手台前；等他洗滌完牙杯和牙刷後，再把他推到放牙刷和牙杯的地點；等他把牙刷和牙杯放好後，再把他推回座位。由此可見，即使是潔牙這樣的生活瑣事，小佳都必須由他人幫忙推輪椅，協助倒水，否則就無法獨自完成工作，長此以往，不僅使活動範圍受限，更難建立起獨立行動與工作的能力。
有鑑於此，筆者和小佳的父母討論，得到如下幾項結論：
(一) 小佳的手部功能尚佳，透過適當的訓練，應能正確操作自推型輪椅(manual wheelchair)。
(二) 小佳的認知能力尚佳，透過適當的教導，應能正確了解執行工作時的各項步驟及注意事項。
(三) 小佳的口語表達能力尚佳，若在操作過程中發生問題時，應能正確尋求協助。
此外，透過輔具的調整以及活動設計，應該能夠減少小佳獨立行動與工作的能力，並減少對他人的依賴。
三、擬定與實施計畫
根據上述分析，筆者為小佳研擬訓練計畫，內容包括「輪椅的更換與調整」、「物品的更換與調整」、「手部肌力與精細動作訓練」，以及「輪椅操控能力訓練」。茲分述如下：
(一) 輪椅的更換與調整
肢體的移動是小佳最需要克服的問題，而輪椅則是最主要的移動工具。對此，我們將小佳原本需要他人推動的輪椅，更換可以自行操作的自推型輪椅(Ottobock，型號：Start M6 Junior；請見照片1)，並建議小佳的父母添購適合的手套(3M™ Comfort Grip Gloves；請見照片2)，讓小佳在操作輪椅時戴上，既利於操作，也不易受傷。
此外，我們在輪椅的骨盆帶上，裝設一組塑膠材質的萬用掛鉤(英泰塑膠，新型第M358222號；請見照片3)，當小佳要移動輪椅前，可將物品掛在萬用掛鉤上，再用雙手推動輪椅(請見照片4)。
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| 照片3 萬用掛鉤 |
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| 照片4 將物品掛在萬用掛鉤上 |
(二)物品的更換與調整
針對小佳的日常用品進行調整，例如將水杯更換成有握把且有杯蓋的設計，當小佳要喝水而前往放置水杯的地點時，只要將水杯掛在萬用掛鉤上即可，而且也不怕杯子裡的水溢出(請見照片5)。
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| 照片5 具握把、蓋子的杯子 |
又如將餐袋換成可以手提，有拉鍊設計且防水的袋子，當小佳用完餐，潔完牙，要把潔牙器具和餐具帶進廁所清洗時，只要將全部的用品放進餐袋，拉上拉鍊，再掛在萬用掛鉤上，即可前往廁所，將所有用品一次清潔完畢。除了勾掛餐袋和水杯等日常用品外，也可依照不同需求，在萬用掛鉤上置換不同工具。例如進行體育活動時，可以將塑膠盆掛在萬用掛鉤上，方便小佳進行拿放物品的活動(請見照片6)。
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| 照片6 可依需求置換不同工具 |
(三)手部肌力與精細動作訓練
為提升小佳操作輪椅和執行日常活動的能力，安排一系列活動進行訓練。例如戴手套及脫手套訓練、拉拉練訓練、手部夾物訓練、手拇指按壓原子筆訓練、手部拔壓花片訓練、手部提物訓練、手部拿放訓練、手部投擲訓練、雙臂撐地訓練、雙臂拉握訓練、手臂運轉訓練等，以強化小佳的手部肌力，以及增進動作計畫(motor planning skill)和精細動作能力。
(四)輪椅操控能力訓練
為增進小佳操控輪椅的能力，設計不同的行進路線及任務，要小佳從活動中進行前進、倒退、左右迴旋、原地旋轉、剎車等動作。例如要小佳在兩張塑膠板凳間進行拿放塑膠球的練習，並視情況逐漸拉長兩點間的距離；又如以塑膠板凳排出不同的行進路線(請見照片7)，或在兩點間增加障礙物(請見照片8)，並要小佳在不碰到障礙物的情況下行進。訓練前，均會為小佳解說活動進行方式並提供示範。
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| 照片7 不同行進路線 |
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| 照片8 障礙訓練 |
四、實施成效
經過半個學期的執行，小佳大致可以自己操控輪椅，並獨立進行校內的諸項活動。例如早上到達學校後，小佳可以獨自操作輪椅，從中庭前往教室。進到教室後，小佳可以自己脫下手套，將手套收進書包，接著拉開書包拉鍊，拿出聯絡簿，並將聯絡簿放在筆者指定的架子上，然後把書包從萬用掛鉤取下，放在置物櫃上，再自己操作輪椅前往座位。中午用餐時間，小佳可以自己操作輪椅前往置物櫃，將書包裡的餐具袋取出後，掛在萬用掛鉤上，再自行回到座位，取出餐袋裡的餐具。用完餐後，小佳可以自己前去拿取水杯、牙刷和牙杯，並依序將器具掛在萬用掛鉤上，回到座位(請見照片9)；取下各項器具後，為自己的牙杯倒水，刷完牙、喝完水後，再把所有的器具放入餐袋，拉上拉鍊，掛在萬用掛鉤上，再自己前往廁所，清潔器具(請見照片10)；最後將所有物品歸位後，返回座位。放學時，小佳可以自己把聯絡簿放進書包，並將書包掛在萬用鉤上，然後獨立推動輪椅離開教室。
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| 照片9 將牙杯掛在萬用掛鉤上 |
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| 照片10 所有器具都放進餐袋 |
值得一提的是，透過不斷地練習，不知不覺中小佳也將學校習得的技能類化到家裡，變得喜歡做家事。例如小佳的媽媽即對筆者表示，近來小佳在家裡變得很喜歡洗碗，會主動表示要幫忙洗碗，讓媽媽很感動。
當然，小佳在學校操作的過程中，難免會遇到問題，例如在操作輪椅時，力道拿捏得不夠準確，或方向的判斷不夠精細；而在進行手部操作時，也常有東西掉落或將水灑到桌上等操作不當的情形發生。對此，筆者會視情況不斷地進行修正與調整，並預計日後為小佳進行身體平衡訓練、坐姿訓練等，以協助小佳日益精進，朝著獨立行動與工作的目標邁進。
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