李明洋、翁湘喻
一、個案描述
小蓁為極重度多重障礙的國小五年級女孩，無口語能力，也無法行走，平日均仰賴輪椅行動，生活自理幾乎需他人協助。小蓁雖然雙腳無法站立與行走，但聽到自己的名字，會轉頭，右手尚能自行移動，且能進行基本的抓握活動。
二、分析問題
小蓁的性情溫和，長相也很清秀，家人都非常疼愛小蓁，每天都打理得乾乾淨淨地來到學校。不過，小蓁有著嚴重的含手行為，不僅手指、臉部及身上沾滿了口水，使得全身散發出難聞的氣味，更嚴重的是，手指及指關節還經常呈現紅腫的狀態，有時甚至會起水泡，嚴重影響衛生健康。為此，小蓁的家人感到相當憂心，卻又無計可施。
基於此，筆者透過觀察，訪談小蓁的家人，以及採用「行為動機評量表」予以評量(鈕文英，2009)，結果如表1所示：
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表1 小蓁含手行為動機評量結果 |
從行為動機評量結果顯示，小蓁的含手行為很可能是為了滿足感官刺激需求，尤其是尋求嘴巴或手指的刺激。而從訪談及筆者的觀察結果發現，表面有突起的軟質刺球、光碟片、鈴鐺、沙鈴、絨毛娃娃等為小蓁平日較喜愛的增強物，或許可提供其所需的感官刺激。
為了驗證小蓁的含手行為是否源於尋求自我感官刺激，筆者以知動教室為地點，利用知動教室沒有班級上課的時間，為小蓁進行功能分析。實施功能分析前，筆者會針對小蓁的身體狀況、情緒反應等進行評估，若發現小蓁有身體不適，或情緒波動較大等情形，則不進行分析。實施功能分析時，均力求環境的一致性，並以手持式錄影機(SONY HDR-PJ675)全程紀錄，待拍攝完畢後，再針對影片內容進行觀察紀錄。
含手行為功能分析主要分為三個階段：情境分析、遮蔽分析、增強物分析。茲依序說明如下：
(一) 情境分析
在情境分析的部分，筆者係採用Iwata等人(1982)所做的建議，針對獨處、遊戲、注意和要求等四種情境進行分析：
1.獨處：讓小蓁獨自一人坐在輪椅上，四周保持安靜，沒有人，也沒有提供小蓁任何物品與其互動。
2.遊戲：讓小蓁坐在輪椅上，筆者陪在小蓁身邊，並將小蓁較可能喜歡的增強物都掛在其伸手可及之處，任其把玩。每隔20秒，若小蓁未出現含手行為，則給予鼓勵；若出現含手行為，則不予理會。
3.注意：讓小蓁坐在輪椅上，筆者雖陪在小蓁身邊，但只做自己的事，不理會小蓁。一旦小蓁出現含手行為，則立即用手阻止，並予以口頭告誡。
4.要求：讓小蓁坐在輪椅上，筆者陪在小蓁身邊，每隔10秒即要求小蓁做活動，例如喊小蓁的名字，要小蓁轉頭，並給予鼓勵，若小蓁出現含手行為，則暫停活動20秒。
情境分析共歷時五天，同一天四種情境各實施一次，每次均實施5分鐘。各情境的實施順序如表2所示：第一天為孤獨、遊戲、要求、注意；第二天為注意、孤獨、遊戲、要求，依此類推。
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表2 各種情境分析的實施順序 |
(二) 遮蔽分析
遮蔽分析係指讓小蓁戴眼罩、戴耳塞、戴口罩，以及戴指套，將其視覺、聽覺、手指觸覺和嘴巴觸覺予以剝奪，並從含手行為的發生頻率推測出小蓁所尋求的感官刺激為何。除此之外，也要進行無遮蔽的孤獨情境分析，以便與各種遮蔽的結果做比對。
遮蔽分析共歷時五天，各種遮蔽分析的實施方式，和情境分析的孤獨情境相同，差別只在於小蓁有否戴上遮蔽物。同一天五種遮蔽各實施一次，每次均實施5分鐘。各種遮蔽的實施順序如表3所示：第一天為孤獨、戴眼罩、戴耳塞、戴指套、戴口罩；第二天為戴口罩、孤獨、戴眼罩、戴耳塞、戴指套，依此類推。
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表3 各種遮蔽分析的實施順序 |
(三) 增強物分析
根據訪談和觀察結果，筆者蒐集小蓁可能喜愛，且具有各種感官刺激的物品，包括表面有突起的軟質刺球(觸覺)、光碟片(視覺)、鈴鐺(聽覺)、沙鈴(聽覺)、絨毛娃娃(觸覺)等，並針對小蓁進行增強物分析，以期了解何種物品最適合做為降低小蓁含手行為的增強物。
增強物分析共歷時五天，各種增強物分析的實施方式，和情境分析的遊戲情境相同，差別在於每次只提供一種增強物給小蓁把玩，而且筆者不在小蓁身邊。同一天五種增強物各實施一次，每次均實施3分鐘。各種增強物的實施順序如表4所示：第一天為軟質塑膠刺球、光碟片、綁繩子的鈴鐺、有握把的沙鈴、絨毛娃娃；第二天為絨毛娃娃、軟質塑膠刺球、光碟片、綁繩子的鈴鐺、有握把的沙鈴，依此類推。
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表4 各種增強物分析的實施順序 |
(四) 分析結果
1.情境分析
每一種情境的觀察時間均歷時5分鐘，每隔10秒鐘紀錄1次。若10秒鐘內沒有出現含手行為，則算發生0次；若出現含手行為，無論出現幾次，都算發生1次。所以5分鐘(300秒)的影片，共要記錄30次，最後再將發生含手行為的記錄次數除以30，乘以100，即為含手行為的發生頻率。情境分析的結果如圖1所示：
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圖1 各種情境分析的結果 |
由圖1所呈現的資料可知，小蓁的含手行為在孤獨情境的發生頻率為48%，遊戲情境的發生頻率為42.66%，注意情境的發生頻率為49.33%，要求情境的發生頻率為42.5%，各種情境的發生頻率相近，亦即小蓁的含手行為不太受到情境的影響而有顯著的差異，顯見小蓁的含手行為極有可能是為了滿足自身感官的刺激。
2.遮蔽分析
透過遮蔽分析可進一步了解小蓁的含手行為主要是為了滿足何種感官刺激。每一種遮蔽的觀察時間均歷時5分鐘，記錄方式比照情境分析。遮蔽分析的結果如圖2所示：
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圖2 各種遮蔽分析的結果 |
由圖2所呈現的資料可知，小蓁的含手行為以口罩遮蔽時的發生頻率為3.33%，以指套遮蔽的發生頻率為6.66%，以耳塞遮蔽的發生頻率為68.33%，以眼罩遮蔽的發生頻率為56.67%，無遮蔽的發生頻率為51.67%，由此可知，小蓁在戴口罩和戴指套時，含手行為的發生頻率相對較低，均不到10%，顯見小蓁的含手行為極有可能是為了滿足嘴巴和手指的感官刺激。其中又以戴口罩的發生頻率最低。
3.增強物分析
進行增強物分析時，一次只提供一種增強物。每一種增強物分析的觀察時間均歷時3分鐘，只要小蓁伸手碰觸增強物，則每碰觸一次，就算1次。最後計算小蓁在3分鐘內用手碰觸該增強物的總次數，次數愈多，就表示小蓁愈喜歡該增強物。增強物分析的結果如圖3所示：
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圖3 各種增強物分析的結果 |
由圖3所呈現的資料可知，小蓁碰觸增強物的次數以綁繩子的鈴鐺為最，高達57次，表示該物品可能是小蓁最喜歡的增強物。
三、擬訂及實施計畫
由功能分析的結果，筆者整理出如下幾項結論：
(一)小蓁不太會受到情境的影響，而使其含手行為發生頻率受到改變。
(二)小蓁的含手行為極有可能是為了滿足自身感官的刺激，尤其以嘴巴和手指的刺激為最。
(三)雖然戴口罩最能有效減少小蓁含手行為的發生率，但考量到小蓁口水分泌量多，戴口罩極不舒服，而且戴指套不僅能有效降低含手行為的發生率，還能減少手指被牙齒咬傷的風險，因此選擇指套做為介入時的工具。
(四)在減少小蓁含手行為的同時，筆者希望也能讓小蓁享有把玩物品的樂趣，否則一味限制其含手，卻沒有提供替代的玩樂管道，恐怕小蓁日後會發展出更不適當的替代行為。而在筆者蒐集到的增強物中，最受小蓁喜愛的增強物是綁繩子的鈴鐺，因此也一併選擇綁繩子的鈴鐺做為介入工具。
根據上述結論，筆者採用單一受試研究法(single subject experiment design)的交替處理設計(alternating treatments design)做為小蓁含手行為介入計畫的架構。整體計畫分為三個階段，基線期、交替處理期、最佳策略期。茲分述如下：
(一)基線期：本階段共歷時10天，每天僅記錄5分鐘。記錄期間，筆者對於小蓁的含手行為均不予理會。
(二)交替處理期：本階段共歷時15天，每天均以兩種策略介入小蓁的含手行為，策略一是讓小蓁把玩綁繩子的鈴鐺，策略二是除了把玩綁繩子的鈴鐺外，還讓小蓁戴上指套。兩種策略交替介入，亦即兩種策略採用先、後，後、先的順序輪流實施，例如第一天先採用策略一，再採用策略二；第二天則先採用策略二，再採用策略一，依此類推。每種策略每次均介入5分鐘。
(三)最佳策略期：本階段共歷時8天，每天介入5分鐘，以交替處理期中處理效果較好的策略進行介入。
四、實施成效
經過三階段的實施後，所得結果如圖4所示：
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圖4 小蓁各階段含手行為發生頻率 |
從圖4所呈現的結果得知，基線期的含手行為平均發生率為69.26%；在交替處理期，策略1的含手行為平均發生率為51.56%，策略2的含手行為平均發生率為16.89%，因此選擇策略2為最佳處理策略，繼續進行介入，結果最佳處理期的含手行為平均發生率為21.67%。而從含手行為的整體發展來看，呈現出發生率逐漸減少的趨勢。由此可見，策略二確實是較有效的介入策略。
由此可知，讓小蓁配戴指套，也讓她把玩鈴鐺，不僅可以有效降低其含手行為的發生率，同時也能讓她享有把玩喜愛物品的樂趣，應是最適合小蓁的介入方案。
五、後記
參考研究結果，筆者為小蓁的右手縫製了幾副牛仔布指套，指套為開放式設計，只有套住小蓁最喜愛含住的食指和拇指，而且指套的末端開有孔洞，讓小蓁佩戴起來較舒適，也較透氣。由於指套有好幾副，所以可以更換。另外，筆者也委請技工雄龍大哥為小蓁製作一個可以固定在輪椅上的鋼架，鋼架呈彎折設計，前端剛好位在小蓁的正前方，將鈴鐺吊掛在鋼架上，讓小蓁伸手可及(請見圖5)。
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圖5 小蓁的輪椅設計 |
經過一段時間的觀察，筆者發現小蓁配戴指套後，含手行為大幅度地減少，而且她也常常伸手碰觸鈴鐺，享受把玩玩具的樂趣。
(本文原刊載於育蛹化蝶：特教實務彙編1，2024年，4月，Pp.79-88。)
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